Реконструкция с применением двух анкеров и техники двух блоков при неполнослойном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
Пациентам с более распространенными разрывами суставной поверхности вращательной манжеты может потребоваться установка двух и более анкеров. Обычно два анкера требуются при вовлечении более 1,5 см области прикрепления манжеты в переднезаднем направлении. Перед введением анкеров выполняем субакромиальную бурсэктомию или декомпрессию.
У пациентов с распространенными разрывами суставной поверхности вращательной манжеты чрессухожильно устанавливаем два анкера (например, BioComposite Corkscrew FT), как это было описано ранее: один в переднем отделе, другой — в заднем, в непосредственной близости от суставного хряща.
При использовании двух анкеров артроскопист также может прошить вращательную манжету каждой из лигатур анкеров, формируя матрасные швы, как это было описано ранее. Кроме того, при использовании двух анкеров можно применить технику «двух блоков». Лигатура переднего анкера может быть связана с лигатурой заднего с формированием широкого матрасного шва между ними. Можно использовать одну или обе пары лигатур каждого из анкеров.
Комбинация методики PASTA-bridge и тенодеза бицепса. Если из-за частичного разрыва или подвывиха решено выполнить тенодез длинной головки бицепса, лигатуры тенодезной конструкции можно использовать для реализации методики PASTA-bridge с небольшой модификацией последней. Для этого требуется выполнить тенодез бицепса винтом BioComposite Tenodesis Screw (Arthrex, Inc., Naples, FL) в переднем отделе большого бугорка.
При этом образуется конструкция, в которой тенодезный винт BioComposite Tenodesis Screw играет ту же роль, что и переднемедиальный анкер. Единственная разница заключается в том, что четыре передние лигатуры фиксированы в конструкции тенодеза и не будут скользить.
Тот факт, что переднемедиальные лигатуры не могут скользить в ушке анкера, заставляет внести небольшие модификации в технику «двух блоков». Во-первых, все четыре нити следует провести через передний отдел сухожилия надостной мышцы, поскольку как винт BioComposite Tenodesis Screw должен был быть установлен через верхнюю часть интервала ротаторов.
Во-вторых, эти нити нельзя связывать вне сустава, как по стандартной методике «двух блоков», так как лигатуры не могут скользить, и завязанный вне сустава узел невозможно провести обратно в субакромиальное пространство. Лигатуры заднемедиального анкера и винта BioComposite Tenodesis Screw связываем статическим узлом в субакромиальном пространстве, их концы фиксируем в латеральных анкерах BioComposite SwiveLock С, как по стандартной методике «двух блоков».
Правое плечо, задний обзорный порт.
А. Выявлен неполнослойный разрыв вращательной манжеты.
Б. Чрессухожильно установлены переднемедиальный и заднемедиальный анкеры.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
После чрессухожильной установки двух медиальных анкеров артроскоп переводим в субакромиальное пространство, в латеральный порт устанавливаем канюлю. Далее, находим лигатуры в субакромиальном пространстве. По методике «двух блоков» в латеральный порт выводим по одной лигатуре каждого из анкеров (одна лигатура из переднемедиального анкера, одна — из заднемедиального). Вне сустава завязываем хирургический узел и срезаем концы лигатур.
Используя ушки анкеров как блоки, тянем за противоположные концы лигатур и подтягиваем узел через канюлю к манжете, пока он плотно не прижмет ткань сухожилия. Затем в латеральную канюлю выводим противоположные концы нитей и завязываем статический узел при помощи Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples FL), формируя замкнутую петлю шва. Так как эти последние лигатуры не могут скользить в ушках анкеров, завязать скользящий узел невозможно, должен быть завязан статический узел.
В результате формируется двойной матрасный шов между анкерами с максимально возможной длиной петли шва, которая прижимает вращательную манжету на всем протяжении области прикрепления в переднезаднем направлении. Кроме того, этот шов предотвращает попадание синовиальной жидкости в медиальную область прикрепления сухожилия к кости.
Техника «двух блоков», правое плечо.
А. При осмотре из заднего субакромиального порта из переднего и заднего анкеров в латеральный порт выведено по одной лигатуре.
Б. Вне сустава на инструменте завязан хирургический узел.
Техника «двух блоков», правое плечо.
В. После завязывания узла пытаемся растянуть петлю (черные стрелки), чтобы убедиться, что узел не скользит.
Г. Концы лигатур срезаны над узлом. Затем ассистент натягивает противоположные концы нитей (голубые стрелки) для проведения узла в субакромиальное пространство.
Д. Наложение двойного матрасного шва завершается завязыванием статического узла на противоположных концахлигатур при помощи Surgeon's Sixth Finger (Arthrex, Inc., Naples FL).
Также виден первый матрасный шов (зеленая стрелка).
ASL — передний верхнелатеральный порт, L — латеральный субакромиальный порт, Р — задний порт, RC — вращательная манжета.
А. Правое плечо, задний субакромиальный порт: показан завершенный матрасный шов, наложенный по методике «двух блоков» при повреждении PASTA.
Б. Вид из полости сустава: показано восстановление медиальной области прикрепления вращательной манжеты.
Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
