Матрасный шов на одном анкере при неполнослойном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава (PASTA)
После выполнения дебридмента частичного разрыва суставной поверхности манжеты выполняем обработку костного ложа до образования кровоточащей поверхности. Затем артроскоп перенаправляем в субакромиальное пространство, используя тот же задний кожный разрез, и устанавливаем латеральный субакромиальный порт.
После этого расчищаем субакромиальное пространство от фиброзно-жировой ткани и бурсы, по показаниям можно выполнить субакромиальную декомпрессию с акромиопластикой. Очень важно полностью расчистить субакромиальное пространство перед введением анкеров для облегчения последующего выведения лигатур и завязывания узлов в субакромиальном пространстве. Кроме того, если сразу не расчистить субакромиальное пространство, впоследствии при использовании шейвера для дополнительной расчистки можно повредить лигатуры. После субакромиальной бурсэктомии оцениваем верхнюю поверхность вращательной манжеты.
Если оставшейся ткани сухожилия достаточно для его сохранения, применим чрессухожильный подход. Эта методика обычно показана, когда сохранено от 10 до 90 % толщины сухожилия. При частичных разрывах суставной поверхности, когда вовлечена только небольшая часть сухожилия длиной не более 1,5 см в передне-заднем направлении, можно применить технику наложения матрасного шва на одном анкере.
А. Правое плечо, задний плечевой обзорный порт: выявлено небольшое повреждение PASTA (черная стрелка).
Обратите внимание: в данном случае можно использовать один анкер, так как передне-задняя протяженность оголенного костного ложа небольшая и задние отделы сухожилия надостной мышцы не повреждены (справа).
Б. То же плечо: показано костное ложе после обработки.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечо, RC — вращательная манжета.
А. Правое плечо, осмотр из заднего порта: показано введение спинальной иглы с целью определения адекватного угла доступа для чрессухожильного введения анкерного фиксатора при реконструкции неполнослойного разрыва суставной поверхности вращательной манжеты.
Б. Внешний вид: показана локализация спинальной иглы.
А — передний порт, ASL — передний верхнелатеральный порт, ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечо, RC—вращательная манжета.
Возвращаем артроскоп в задний порт, при необходимости заново устанавливаем передний. При осмотре из заднего порта чрессухожильно устанавливаем анкер. Иногда, если передний верхнелатеральный порт установлен очень высоко и латерально в ротаторном интервале, анкер можно ввести через этот порт. Однако во многих случаях передний верхнелатеральный порт не обеспечивает правильного угла доступа к медиальной области прикрепления сухожилия.
Для обеспечения введения анкера применяем иглу для спинальных инъекций с целью определения корректного угла доступа. Для этого важно сохранять иглу в этом положении на всех этапах введения анкера. Затем выполняем прокол кожи, параллельно игле сквозь сухожилие вводим пробойник. Для лучшей визуализации пробойника во время формирования костного канала его лучше провести далеко за вращательную манжету за лазерную отметку, чтобы немного расширить отверстие в манжете и предотвратить «прилипание» манжеты к пробойнику.
После чего пробойник забивают в медиальную область прикрепления сухожилия до лазерной отметки.
Затем анкер Bio-Composite Corkscrew FT (Arthrex, Inc., Naples FL) диаметром 4,5 мм можно ввести через то же отверстие и погрузить в костный канал (использование метчика требуется редко). При помощи металлической чрессухожильной канюли (Arthrex, Inc., Naples FL) диаметром 5,0 мм можно упростить введение анкера, сохраняя один и тот же канал для введения пробойника и анкера. В некоторых случаях проще сразу установить металлический анкер (4,5-мм Corkscrew FT, Arthrex, Inc., Naples FL) в кость, проведя его через вращательную манжету, так как при этом не требуется пробойник. После проверки правильности и надежности установки анкера переходим к прошиванию манжеты.
Лигатуры проводятся через манжету для наложения матрасных швов. Прошивание можно выполнить либо при помощи прошивателя Penetrator (Arthrex, Inc., Naples FL), либо используя челночную методику (Micro SutureLasso, Arthrex, Inc., Naples FL). Челночная методика проста, точна и минимально травмирует вращательную манжету. Чрескожно прокалываем вращательную манжету через латеральный доступ. Челночную лигатуру проводим через Micro SutureLasso, эту лигатуру и одну из нитей анкера выводим в передний порт.
При помощи челночной лигатуры проводим нить анкера через манжету и выводим на кожу. Этот этап повторяем для других нитей анкера, формируя широкие матрасные швы.
При использовании любой методики необходимо прошивать манжету через плотную ткань. Однако слишком медиальное прошивание может привести к проведению нитей через вращательную манжету под острым углом и неравномерному натяжению субакромиальных и суставных слоев сухожилия. Предпочтительно перпендикулярное проведение нитей, для чего можно выполнить приведение в плечевом суставе.
После прошивания снова переводим артроскоп в субакромиальное пространство. Находим там лигатуры и завязываем узлы. Для предотвращения «выбухания» сухожилия узлы завязываем в положении приведения в плечевом суставе. Окончательную оценку конструкции следует выполнять как со стороны субакромиального пространства, так и из полости сустава для уверенности в том, что сухожилие репонировано к кости.
Введение пробойника для чрессухожильной установки анкера, правый плечевой сустав.
А. Рядом с предварительно установленной спинальной иглой выполняется прокол кожи.
Б. Задний плечевой обзорный порт: показано введение пробойника для подготовки костного канала.
Пробойник проведен дальше костного ложа для расширения отверстия во вращательной манжете и предотвращения «прилипания» вращательной манжеты к пробойнику.
Введение пробойника для чрессухожильной установки анкера, правый плечевой сустав.
В. Пробойник немного оттянут назад и расположен для формирования костного канала.
Г. Анкер введен через тот же доступ, что и пробойник.
Обратите внимание: игла для спинальных инъекций остается на месте и служит направителем для введения анкера.
А — передний порт, ASL — передний верхнелатеральный порт, ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечо, RC — вращательная манжета.
Применение металлической канюли для чрессухожильной установки анкера, правый плечевой сустав.
А. Внешний вид: показана металлическая канюля диаметром 5,0 мм (Arthrex, Inc., Naples FL).
Б. Канюля введена чрессухожильно рядом с ранее установленной иглой для спинальных инъекций.
Применение металлической канюли для чрессухожильной установки анкера, правый плечевой сустав.
В. Внутренний троакар удален для введения пробойника.
Г. Артроскопический вид через задний плечевой порт: показано введение пробойника (черная стрелка) для формирования костного канала.
Обратите внимание: установленная канюля сохраняет чрессухожильный канал, упрощая использование пробойника и установку анкера.
Д. Введен анкер Bio-Composite Corkscrew FT (Arthrex, Inc., Naples FL) диаметром 4,5 мм.
ASL — передний верхнелатеральный порт, Н — плечевая кость, Р — задний порт.
А. Правое плечо, задний обзорный порт: показан небольшой разрыв суставной поверхности вращательной манжеты, подходящий для ушивания при помощи одного анкера.
Б. После чрессухожильной установки анкера прошивание манжеты можно выполнить ретроградно прошивателем Penetrator (Arthrex, Inc., Naples FL).
В. Лигатуры проведены на расстоянии, которое обеспечит максимальное прикрытие костного ложа сухожилием.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, RC— вращательная манжета, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
А. Правое плечо, осмотр из заднего обзорного порта: показано применение Micro SutureLasso (черная стрелка), которое проведено через вращательную манжету для челночного прошивания при повреждении PASTA.
Б. Нити анкера по одной проведены через вращательную манжету на достаточном расстоянии друг от друга для выполнения реконструкции PASTA при помощи одного анкера.
В. Субакромиальный вид из заднего порта того же плечевого сустава.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показана реконструкция повреждения PASTA при помощи одного анкера.
Обратите внимание: узлы завязаны таким образом, чтобы максимально увеличить расстояние между точками контакта и добиться оптимальной прочности фиксации.
Б. Вид из заднего внутрисуставного порта того же плеча: показано восстановление медиальной области прикрепления сухожилия.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
