МРТ-артрограмма при отрыве нижней суставно-плечевой связки (НСПС) и разрыве средней суставно-плечевой связки (ССПС)
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Повреждаться могут передний и нижний пучки нижней суставно-плечевой связки (НСПС), подмышечный карман, средняя суставно-плечевая связка (ССПС)
• Отрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки (НСПС):
о Разрыв может возникать в средней трети или плечевом конце
• Отрыв заднего пучка НСПС
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируются изменения, соответствующие отрыву переднего пучка НСПС. Связка разорвана в области прикрепления к плечевой костив. Культя связки вследствие ретракции имеет волнистый контур и напоминает букву «J». Область прикрепления НСПС к суставной впадине лопатки не изменена.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: отмечается отслаивание переднего пучка НСПС от плечевой кости. Связка медиальнее разрыва утолщена. Передненижняя суставная губа интактна.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется отрыв заднего пучка НСПС, возникший после вывиха плеча. Наблюдается распространение контрастного препарата в мягкие ткани через дефект в заднем пучке НСПС.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: прерывистый контур заднего пучка НСПС определяется лучше. Отмечается распространение контрастного препарата через дефект в капсуле сустава.
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируется разрыв подмышечного кармана вследствие нижнего вывиха. Наблюдается распространение жидкости через дефект. Наличие жидкости латеральнее плечевой кости обусловлено отрывным переломом ее большого бугорка.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: визуализируются передний и задний край дефекта подмышечного кармана.
3. МРТ:
• Отрыв переднего пучка НСПС:
о Как правило, лучше определяется на коронарных срезах
о Распространение контрастного препарата через дефект в средней трети или плечевом конце НСПС:
- Этот признак можно выявить при артрографии перед проведением МРТ
о Книзу от сустава может визуализироваться скопление жидкости
о Волокна НСПС имеют волнистый прерывистый контур
о Симптом «J» (можетотсутствовать): культя связки вследствие ретракции напоминает букву «J»
о Возможные ошибки: в зависимости от угла поворота плечевой кости и степени растяжения сустава контур множества пучков подмышечного кармана может становиться волнистым:
- Эту особенность не следует путать с затеком контрастного препарата
• Отрыв заднего пучка НСПС:
о Распространение контрастного препарата через дефект в связке в мягкие ткани кзади или книзу
о Волнистый прерывистый контур заднего пучка НСПС
• Разрыв ССПС:
о На аксиальных и сагиттальных косых срезах следует обращать внимание на прерывистый контур волокон
о Разрыв может возникать в месте отхождения связки или в ее средней трети
о Возможные ошибки: врожденное отсутствие связки (передний пучок НСПС будет утолщен)
• Повреждение подмышечного кармана:
о Прерывистый контур пучков, затек контрастного препарата за пределы полости сустава
4. Рентгенография:
• Снимок следует получать только после полного заполнения сустава контрастным препаратом:
о При истинном повреждении связки должен отмечаться затек контрастного препарата
о Если затек контрастного препарата визуализируется только при МРТ, он может быть обусловлен перерастяжением сустава
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: визуализируется отрыв переднего пучка НСПС, возникший в ее средней трети. Наблюдается затек контрастного препарата в мягкие ткани книзу от сустава.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается распространение жидкости через дефекте нижней части суставной капсулы. По данным МРТ и артроскопии описанный дефект был изолированным.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: визуализируется утолщенная культя связки в форме буквы «J», что является не постоянным, но частым признаком отрыва переднего пучка НСПС.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: отмечаются разрыв ССПС и разрыв Банкарта. Почти во всех случаях разрыв ССПС сочетается с одним из вариантов повреждения Банкарта.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется распространение жидкости через дефект в нижней части капсулы сустава. Также выявляется передне-задний разрыв верхней суставной губы. Данная комбинация встречается при нижнем вывихе плеча.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: визуализируются передний и задний края крупного дефекта в подмышечном кармане. В противоположность этому, при затеке контрастного препарата вследствие ятрогенного перерастяжения сустава, дефект, как правило, будет точечным.
б) Дифференциальная диагностика отрыва переднего и заднего пучков нижней суставно-плечевой связки (НСПС), разрыва средней суставно-плечевой связки (ССПС):
1. Повреждение Банкарта:
• Разрыв передненижней губы или кольцевидный перелом суставной впадины лопатки в сочетании с повреждением места прикрепления к ней НСПС
2. Дегенеративные изменения суставной губы:
• Весьма часто встречаются у лиц старше 40 лет
3. Растяжение суставной капсулы:
• Является клиническим диагнозом
4. Перерастяжение суставной капсулы при артрографии:
• При микроперфорировании капсулы может наблюдаться распространение контрастного препарата за ее пределы
5. Врожденное отсутствие ССПС:
• Передний пучок НСПС, как правило, утолщен, может отходить от суставной впадины лопатки чуть выше, чем обычно
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вывих плеча:
- Передненижний вывих (наиболее часто) приводит к возникновению одного из вариантов повреждения Банкарта или к отрыву переднего пучка НСПС
- При исключительно переднем вывихе может возникать разрыв ССПС без разрыва НСПС
- При переднем или заднем вывихе может произойти отрыв заднего пучка НСПС
- Нижний вывих приводит к повреждению подмышечного кармана, а часто и к передне-заднему разрыву верхней суставной губы
о Форсированное переразгибание:
- Приводит к изолированному разрыву ССПС
о Часто повторяющиеся движения рук над головой:
- Приводят к изолированному разрыву ССПС или передней суставной губы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Клинические проявления нестабильности плечевого сустава, рецидивирующий вывих
о Дефект Хилла-Сакса
о Повреждение хряща головки плечевой кости или суставной впадины лопатки
о Передне-задний разрыв верхней суставной губы
о Повреждение Банкарта
о Разрыв вращательной манжеты:
- Как правило, чаще встречается при вывихе у лиц старше 40 лет
- В 25% случаев отрыва заднего пучка НСПС наблюдается разрыв задневерхнего отдела вращательной манжеты
о Разрыв ССПС
о Растяжение подмышечного нерва
д) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боль в плече, ощущение нестабильности плечевого сустава, рецидивирующие вывихи
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Перерастяжение сустава может приводить к микроперфорированию капсулы, симулируя ее разрыв:
о Изображения следует получать по окончании заполнения сустава контрастным препаратом; клинически значимый разрыв связки должен быть виден и при рентгеноскопической артрографии
ж) Список использованной литературы:
1. Rebolledo BJ et al: Posterior humeral avulsion of the glenohumeral ligament and associated injuries: assessment using magnetic resonance imaging. Am J Sports Med. 43(12):2913-7, 2015
2. Magee T: Prevalence of HAGL lesions and associated abnormalities on shoulder MR examination. Skeletal Radiol. 43(3):307-13, 2014
