МРТ-артрограмма после операции по поводу нестабильности плечевого сустава
а) Определения:
• Хирургическое восстановление суставной губы:
о Удаление поврежденных участков губы, подшивание ее к суставной впадине лопатки с фиксацией шва:
- Шовные фиксаторы устанавливаются через суставной хрящ
- Швы накладываются петлями вокруг суставной губы
• Хирургическое восстановление связок:
о Разорванные связки сшиваются, можно выполнить их пликацию (укорочение)
• Хирургическая коррекция костного дефекта Банкарта:
о Фиксация костного фрагмента винтом
о Сшивание мягких тканей
• Костная пластика суставной впадины лопатки:
о Выполняется при большом размере костного дефекта:
- Утрата >20-25% диаметра суставной поверхности
о Обычно выполняется в случае неэффективности первичной операции по восстановлению дефекта Банкарта
о Может использоваться часть клювовидного отростка (методики Латарже, Бристоу)
о Может использоваться аллотрансплантат дистальной части большеберцовой кости
о Избыточная коррекция передней нестабильности может приводить к заднему подвывиху плечевой кости
• Пликация суставной капсулы:
о Сшивание растянутой капсулы для уменьшения ее размера
о В прошлом выполнялась термическая обработка суставной капсулы
• Высверливающая хондропластика (микроперелом):
о Высверливание суставного хряща для стимуляции его восстановления
• Ремплиссаж:
о Для обеспечения стабильности сухожилие подостной мышцы подшивается в область дефекта Хилла-Сакса
(Слева) Артроскопия: визуализируются типичные изменения после хирургического восстановления суставной губы. Швы соединяют губу с суставной впадиной лопатки. Суставная губа имеет неровный контур. Головка плечевой кости расположена с правой стороны снимка.
(Справа) МР-артрография, аксиальный срез: отмечаются типичные изменения после хирургического восстановления суставной губы. Суставная губа хотя и имеет неровный контур, контрастный препарат в нее не поступает. На суставной впадине лопатки располагаются шовные фиксаторы. В хряще образовались щели. Отслаивание задней суставной губы обусловлено новой травмой.
(Слева) Рентгенография, передне-задняя проекция: пластика суставной впадины лопатки костным фрагментом клювовидного отростка (методика Латарже). Восстановительные операции по Латарже или Бристоу выполняются для обеспечения стабильности в тех случаях, когда первичная коррекция дефекта Банкарта мягкими тканями не эффективна.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, этот же пациент: отмечается артефакт от металла и костный фрагмент, установленный по методике Латарже. У пациента сохранялись проявления нестабильности сустава. Суставная капсула растянута, а плечевая кость подвывихнута кзади, что обусловлено многоплоскостной нестабильностью.
(Слева) КТ-артрография после хирургического восстановления по методике Латарже, аксиальный срез: визуализируется несрастание трансплантата и суставной впадины лопатки. Отсутствие затека контрастного препарата между ними указывает на фиброзное сращение. Следует отметить наличие ступенеобразной деформации суставной поверхности. Наблюдается распространение контрастного препарата кпереди от сустава через дефект в сухожилии подлопаточной мышцы.
(Справа) КТ-артрография, коронарный срез, этот же пациент: несрастание подтверждается. В нижней части суставной капсулы выявляется дефект, через который распространяется контрастный препарат. Острый передне-задний разрыв верхней суставной губы обусловлен рецидивом травмы.
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Успешное хирургическое восстановление суставной губы или связок:
- Восстановленный участок часто выглядит массивным и аморфным по сравнению с интактной частью связочнохрящевого комплекса
- Восстановленный участок суставной губы часто имеет неровный контур
- По сравнению с интактным участком восстановленный участок обычно характеризуется несколько более интенсивным сигналом
о Рецидивирующий разрыв суставной губы или связок:
- Затек контрастного препарата в суставную губу или в промежуток между суставной губой и суставной впадиной лопатки
- Иногда суставная губа смещается относительно суставной поверхности
- Может наблюдаться распространение жидкости за пределы сустава через дефект в связке или суставной губе
о Неэффективная фиксация кости:
- Несрастание: затек контрастного препарата в область, где ранее произошел перелом Банкарта, или в промежуток между костным трансплантатом и собственной суставной поверхностью лопатки
- Между отломками может образовываться фиброзное сращение; в этом случае жидкость затекать между отломками не будет
о Повреждение суставного хряща:
- Могут визуализироваться щели или ландкартообразные зоны с отсутствием хряща
- Возникают возле восстановленного участка суставной губы или в новых местах
- Новые участки повреждения хряща с высокой вероятностью свидетельствуют в пользу сохраняющейся нестабильности сустава
о Остеолиз вокруг биоабсорбируемых шовных фиксаторов:
- Выявляется киста с жидкостными сигнальными характеристиками, иногда содержащая гипоинтенсивный детрит
- Киста окружена зоной отека костного мозга
о Смещение или фрагментация фиксаторов:
- Следует помнить о возможности смещения фиксаторов в суставе
о Задний подвывих плеча после коррекции передней нестабильности:
- Возникает в тех случаях, когда пациента с многоплоскостной нестабильностью ошибочно лечат по поводу одноплоскостной нестабильности
- При избыточном размере костного фрагмента для пластики суставной впадины лопатки головка плечевой кости может смещаться кзади
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируются последствия неэффективной коррекции дефекта Банкарта. Выявляются небольшая зона утраты костной ткани и распространение контрастного препарата через дефект в восстановленном участке.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: отмечается смещение кпереди связочно-хрящевого комплекса. Также выявляются компоненты смещенных шовных фиксаторов. Средняя суставно-плечевая связка не изменена.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1 ВИ, коронарный срез, этот же пациент: визуализируется смещение восстановленного участка суставной губы. Контрастный препарат распространяется за пределы сустава. Прилежащий отдел суставного хряща почти полностью отслоился. Каналы от шовных фиксаторов выглядят как гипоинтенсив-ныелинии.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2 ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается распространение контрастного препарата через дефект в восстановленном участке. Выявляется дефект верхней суставной губы, который в режиме Т1ВИ не определялся из-за отсутствия заполнения контрастным препаратом.
(Слева) Рентгенография, передне-задняя проекция: определяются обширные послеоперационные эрозивные изменения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, свидетельствующие о хондролизе. Такие изменения могут быть обусловлены термической или химической травмой.
(Справа) Артрография, передне-задняя проекция, этот же пациент: отмечается, что контрастный препарат достигает суб хондральных отделов плечевой кости и суставной впадины лопатки, что свидетельствует о полном отсутствии суставного хряща. Результаты бактериального посева и лабораторных анализов соответствовали норме. Пациенту была проведена гемиартропластика.
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография
3. Рентгенография:
• Наличие кист в суставной впадине лопатки может служить признаком остеолиза
4. МРТ:
• Рецидивирующий разрыв губы при стандартной МРТ без выполнения артрографии выявить достаточно трудно:
о Восстановленный участок и в норме часто имеет неоднородную структуру и неровный контур
в) Патология. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Часто выявляется синовит:
- Папортникообразное неравномерное утолщение суставной капсулы
о Повреждение подмышечного нерва
- Нерв может быть поврежден швом при восстановлении нижней части суставной капсулы
о Хондролиз является редким осложнением:
- Быстрое диффузное истончение хряща вследствие гибели хондроцитов
- Может быть вызван термической травмой или цитотоксическим эффектом вводимых препаратов
- При артрографии визуализируются истончение хряща и синовит
г) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Эффективность хирургической коррекции нестабильности плечевого сустава варьируется в широких пределах:
о При крупных костных дефектах суставной впадины лопатки повышается риск рецидивирования вывиха
д) Список использованной литературы:
1. Pierce JL et al: Postoperative shoulder imaging: rotator cuff, labrum, and biceps tendon. Radiographics. 36(6):1648-1671, 2016
2. Probyn U et al: Recurrent symptoms after shoulder instability repair: direct MR arthrographic assessment--correlation with second-look surgical evaluation. Radiology. 245(3):814-23, 2007
3. Sanders TG et al: Chondrolysis of the glenohumeral joint after arthroscopy: findings on radiography and low-field-strength MRI. AJR Am J Roentgenol. 188(4):1094-8, 2007
