Хирургия кисти — тонкая хирургия, «и современные хирурги не считают ее малой и легкой хирургией» ( Изелен). Повреждения и деформации кисти нуждаются в особом лечении. Это и привело к тому, что хирургия кисти за рубежом выделилась в отдельную специальную область, требующую высокой квалификации хирурга. «Хирургическая помощь при повреждении кисти является большей задачей, чем лечение большинства острых аппендицитов» (Марбле).
За последние годы Буннеллом и его последователями выработаны новые методы, позволяющие достичь более хороших результатов при лечении травм кисти и восстанавливать деформации, считавшиеся раньше безнадежными.
Анатомическое и функциональное восстановления кисти должны быть единой целью хирурга. Самый блестящий результат лечения раны теряет цену, если при этом палец остается неподвижным или нечувствительным. Именно поэтому хирургам, занимающимся хирургией кисти, необходимо знать ее нормальную и функциональную анатомию. Следует помнить учение Павлова о том, что как бы ни была прекрасна работа, выполненная рукой, все-таки она зависит от управляющей деятельности мозга, и только нормально построенная рука способна воплотить в действительность мысли, рожденные в мозгу.
В хирургии нет еще ни одной такой области, где постоянные указания врача были бы настолько важны для больного с точки зрения благополучного исхода лечения, как в хирургии кисти. Однако для того, чтобы усилия больного и врача или, как говорит Мезон, «кровь, пот и слезы» были плодотворными и чтобы пораженные руки рабочих как можно раньше могли снова быть занятыми полезным трудом, необходимо, чтобы все больше и больше врачей занялись хирургией кисти на современном уровне развития медицины.
Автор данного раздела нашего сайта МедУнивер выражает надежду, что своей работой послужит этой цели и окажет ценную помощь хирургам, лечащим врачам, а также студентам-медикам в усвоении необходимых основ современной хирургии кисти.
Хирургия кисти, имея особые принципы диагностики, оперативной техники и послеоперационного лечения, очень много заимствует и из других областей хирургии. Основные принципы лечения повреждений и гнойных заболеваний кисти излагаются в моей работе как на основании литературных данных, так и на основании собственного опыта, приобретенного в течение десяти лет в ходе лечения 5000 больных во II Хирургической клинике Будапештского Медицинского университета.
Рука является органом труда, при помощи которого человек выделился из животного мира. Выпрямление человека (бипедия) привело к тому, что он взял в руки оружие и стал готовить примитивные орудия. Когда человек смог выполнять более сложные процессы труда, руки его совершенствовались, что стимулировало и развитие мозга. Эта взаимообусловленность отмечена уже в работах Анаксагора.
«По мнению Анаксагора, руки являются причиной того, что среди всех животных наиболее интеллектуальное — человек. Но более целесообразно предполагать, что руки следствие, а не причина интеллекта человека. Это орудие, которое среди всех орудий может быть применено наиболее разнообразно, дано человеку природой, и из всех животных именно человеку дана способность для самого различного применения этого орудия» (Аристотель).
По мнению Энгельса, в развитии человека освобождение руки является решающим моментом, так как вследствие этого стало возможным выполнение работы, произведение благ и образование человеческого общества.
Выражения chirurg, chirurgion, Surgeon, указывающие на деятельность - жизнеспасение рукой, в конце концов характеризуют врача, работающего рукой, они происходят от французского chirurgie и из английского Surgery, основой которых является греческое слово cheiro.
Этот варварский способ применялся и при лечении повреждений. Вопреки распространению анатомических учений Везалия и других, очень долго при тяжелых повреждениях кисти единственным способом помощи являлась ампутация ее. Ларрей, известный военный хирург наполеоновских времен, в день Бородинской битвы произвел около 200 ампутаций руки. Хотя через несколько десятков лет Пирогов обогатил знания врачей об анатомии кисти новыми данными и для уменьшения числа ампутаций ввел гипсовую повязку для иммобилизации поврежденных рук, все же участью больных с травмой кисти еще очень долго оставалась ампутация.
В американской гражданской войне 13% раненых в кисть погибло, а 64% остались инвалидами. Лексер, Рен, Никалодони и другие выработали основные принципы восстановительной хирургии кисти, однако, из-за опасения инфекций даже во время первой мировой войны раненые в кисть в 30% случаев лечились ампутацией.
До начала нашего столетия при лечении повреждений кисти единственной целью являлось лишь предупреждение инфекций. Удаление накопленного гноя производилось разрезом «через все образования» или же для сохранения жизни больного производили ампутацию. Правильное лечение острых повреждений кисти началось после того, как хирурги по работам М. Я. Игнатьева и Канавеля познакомились с путями распространения инфекции на кисти. В конце первой мировой войны в развитии хирургии кисти большой шаг вперед означало распространение способа иссечения раны по Фридриху.
Однако этот способ внедрялся в хирургическую практику мирного времени очень медленно, так как большинство хирургов больше верило в антисептические средства, чем в иссечение раны, несмотря на то, что уже Гальстед обратил внимание на то, что процесс рубцевания раны происходит благодаря здоровым тканям и что антисептические средства вредно влияют на ткани. Учение Гальстеда было развито дальше Изеленом, Бёлером и Буннеллом. Изелен уже в 1933 году суммировал способы лечения инфекций кисти, способствующие уменьшению числа тяжелых осложнений и потери функции кисти, Бёлер доказал необходимость первичной обработки свежих травм, а Буннелл пришел к выводу, что не только сама травма, по и механические влияния, связанные с обработкой раны и лечением ее, приносят вред скользящим тканям кисти. Поэтому он высказал мнение, что без «атравматичной техники» хирургия кисти не может быть успешна и не лишена опасности инфекции.
С уменьшением опасности вторичной инфекции раны создались условия для наложения первичного шва, что в хирургии кисти имело решающее значение. Для выполнения сложных движений кистью необходима целостность кожного покрова, а вторичное заживление раны приводит к образованию рубца, что ведет к развитию контрактуры. Этот факт впервые был замечен в пластической хирургии, но первичное закрытие раны приобрело исключительнее значение в хирургии кисти.
Наиболее трудным разделом хирургии кисти является восстановление сухожилий. Результаты лечения сухожилий сгибателей до деятельности Буннелла вызывали разочарование. Достоверные статистические данные показывали, что шов сухожилий сгибателей в области влагалищ сухожилий, в так называемой «ничейной зоне» не приводил к желаемым результатам. Сам Изелен пишет о том, что он до 1933 года во Франции ни разу не видел хорошего результата после шва сухожилий сгибателей. Способ Буннелла, способ так называемого удаляемого проволочного шва, намного улучшил эти результаты.
Развитие хирургии кисти отражает развитие и общей хирургии, однако содержит и некоторые специальные проблемы. Надо отметить, что развитие хирургии кисти Мезон связывает с распознаванием значения функционального положения кисти. Он считает его настолько ценным, что ставит как бы в центр хирургии кисти гениальную мысль Канавеля: «Если бы о хирургии кисти забыли все, за исключением функциональной ее позиции, этого было бы достаточно для того, чтобы постепенно выработать логические принципы лечения кисти».
Это весьма существенно, так как «захват» является наиболее важным среди всех других функций кисти. Это и есть та функция, которая «открыла дорогу» перед рукой, а тем самым и перед человеком в покорении природы. Отсюда и понятно, что для кисти наиболее благоприятным является именно это физиологическое, атавистически закоренелое положение, и иммобилизация ее в любом другом положении вредна.
Основные принципы хирургии кисти сформулировались в период между первой и второй мировыми войнами, после чего хирургия кисти привлекла внимание многих хирургов. Однако выделение хирургии кисти в специальную область произошло только во время второй мировой войны. Работа и достижения советских хирургов в области хирургии кисти исчерпывающе изложены в 18-ом томе «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 г. г.».
Во время Великой Отечественной войны для раненых в кисть были организованы отдельные, специальные госпитали. Хотя в эти госпитали отправляли только с наиболее тяжелыми случаями ранений, все же в 77% ранений достигнуты функционально удовлетворительные результаты и среди инвалидов ампутация кисти составила 0,7%. После войны советские хирурги и травматологи различных школ проявили особый интерес к хирургии кисти, например, В. В. Гориневская, В. И. Розов, В. И. Блохин, В. Г. Щипачёв, В. Г. Вайнштейн, Е. В. У сольцева, Ю. Ю. Джанелидзе, Б. В. Парин, Г.Ф. Николаев. Работа этих хирургов подробно освещена во введении к работе Е. В. Усольцевой «Повреждения кисти». Применение способов «комплексного функционального лечения травм», разработанных советскими врачами, сыграло большую роль в улучшении результатов функционального лечения хирургических заболеваний кисти.
Лечение повреждений кисти до второй мировой войны в США считалось малой хирургией. В результате того, что во время войны «малые раны» обрабатывались неопытными врачами, деформация и потеря функции кисти были весьма частыми. По неточным данным, в армии США имело место 592 000 ранений. Из них 25% приходилось на верхнюю конечность и 15%, почти 89 000, — на кисть. Так как три четверти всех раненых в кисть могли быть возвращены на фронт, то только одна четверть их (22 000 раненых) лечилась в тылу. Опыт войны показал, что лечение раненых в кисть наиболее целесообразно проводить в специализированных учреждениях, имеющих опытный в этой области хирургии персонал. К сожалению, этот принцип до сегодняшнего дня очень медленно внедряется в практику хирургии мирного времени.
Развитие хирургии кисти на Западе Балмер характеризует следующим образом: «Хирургия кисти за последнюю мировую войну претерпела большое развитие. Во время войны потребовалась специальная, особая подготовка сравнительно небольшого числа хирургов, которые и после войны продолжали работу в этой области. Неоспоримые успехи этих хирургов способствовали быстрому развитию хирургии кисти за последние годы. Во многих клиниках и больницах хирургия кисти входит в программу специализации молодых хирургов, ортопедов и хирургов, занимающихся пластической хирургией. Современная хирургия кисти в своей основе содержит положения общей хирургии, но имеет и собственные принципы, именно: основательное знание функциональной анатомии, понимание проблем регенерации тканей и заживления ран и, наконец, осознанная атравматичная техника хирурга».
Специальная современная хирургия кисти развилась на основе хирургии кисти военных лет. Наиболее рано хирургия кисти получила развитие в США, Скандинавии и Англии. Но во Франции, в Бельгии, в Японии и в Южной Америке также началось развитие в этой области хирургии. В Австрии, Германии, Венгрии, Чехословакии за последние годы также созданы условия для развития этой области хирургии. Отцом хирургии кисти называют Буннелла, работа которого «Surgery of the Hand» нашла признание во всем мире и считается основным руководством по хирургии кисти. За последние годы среди хирургов всех стран повысился интерес к хирургии кисти, она явилась главной темой многих конгрессов, значительно возросло число сообщений и книг по этой проблеме. Даже в небольших странах в больницах организованы специальные отделения хирургии кисти. В 1946 году в США было организовано Общество хирургов кисти, на одном из последних заседаний которого присутствовало более чем 700 хирургов.
В 1952 году создан «Hand Club of Great Britain», а позже были созданы общества хирургов кисти в Скандинавии, Японии и Бразилии.
Помимо книги Буннелла, за последние годы вышло в свет множество руководств по хирургии кисти. Хильгенфельдт, Ланге, Витт, Щипачёв, Изелен и другие способствовали дальнейшему развитию методов восстановления кисти. Моберг помимо того, что выработал успешные способы восстановления тактильной чувствительности (tactile gnosia), высказал мнение, что хирургия руки по сути дела является хирургией скользящего аппарата и что незнание принципов хирургии кисти среди хирургов приводит к плохим результатам лечения.
Докладчики на Международном конгрессе травматологов в Будапеште выразили мнение, что знание хирургии кисти обусловлено большим числом повреждений и других заболеваний кисти. Еще ранее Буннелл указал на то, что в нашу эпоху, в эпсху механизации, ежегодное количество повреждений кисти достигает многих миллионов. Весьма справедливо высказывание Усольцевой о том, что проблемы повреждений и заболевании кисти мало освещаются в медицинской печати многих стран, в том числе и Советского Союза, достижения хирургии кисти все еще не вошли в ежедневную практику хирургов, хотя разрешение этой проблемы чрезвычайно важно как для больных, так и для народного хозяйства. Поэтому необходимо и неизбежно, чтобы хирургия кисти, достижения которой вследствие быстрого развития грудной и сердечной хирургии были оттеснены на задний план, в ближайшем будущем заняла должное место среди специальных областей хирургии.
