Заднелатеральный доступ к большеберцовой и малоберцовой кости. Разрез кожи (правая конечность).
1. Головка малоберцовой кости
2. Латеральная лодыжка
б) Положение пациента и разрез при боковом доступе к малоберцовой кости. Допустимо положение на спине, на боку и полубоком.
После наложение жгута (обескровливание факультативно) конечность укрывают с возможностью свободного перемещения. Длина разреза кожи определяется необходимостью планируемой экспозиции. Затем проводится выделение всей малоберцовой кости по Henry. Разрез кожи начинается на ширину ладони проксимальнее и на 1 см за головкой малоберцовой кости и ведется в дистальном направлении до наружной лодыжки.
Фасцию рассекают с проксимальной стороны за двуглавой мышцей и прежде всего находят общий малоберцовый нерв. После выделения нерва фасцию можно рассекать из проксимального в дистальном направлении.
Следует избегать повреждений латерального кожного нерва икры. Общий малоберцовый нерв поднимается, начало длинной малоберцовой мышцы отделяется от шейки малоберцовой кости. Надкостницу иссекают по задней части малоберцовой кости между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.
в) Выделение малоберцовой кости. Вначале поднакдостнично выделяется дорсальная поверхность малоберцовой кости и устанавливается ретрактор Хомана, затем перевязывают и пересекают перфорантные малоберцовые сосуды. Латеральную часть открывают поднадкостнично изогнутым распатором (не при переломах).
Отслоение надкостницы и мышц от большеберцовой кости ведется из дистального в проксимальном направлении. Таким образом можно удерживать малоберцовые мышцы вместе с общим малоберцовым нервом. Это позволяет выделить малоберцовую кость от головки до дистальной трети тела.
г) Выделение дистальной трети тела малоберцовой кости. Если необходимо выделить дистальную часть малоберцовой кости, рекомендуется рассечение фасции перед малоберцовыми связками. Открывается малоберцовая кость с сохранением поверхностного малоберцового нерва. В этом месте необходима точная поднадкостничная диссекция малоберцовой кости, потому что малоберцовые сосуды плотно прилегают к кости с дорсальной стороны.
Выделение общего малоберцового нерва в проксимальной части раны. Рассечение фасции голени из проксимального в дистальном направлении.
1. Общий малоберцовый нерв
2. Двуглавая мышца бедра
3. Передняя связка головки малоберцовой кости
4. Фасция голени
5. Длинная малоберцовая мышца
6. Головка бедренной кости
7. Латеральный кожный нерв икры
Перевязка общего малоберцового нерва, отведение длинной малоберцовой мышцы от головки малоберцовой кости. Выделение малоберцовой кости между длинной малоберцовой мышцей и камбаловидной мышцей.
1. Общий малоберцовый нерв
2. Длинная малоберцовая мышца
3. Короткая малоберцовая мышца
4. Головка бедренной кости
5. Икроножная мышца, латеральная головка
6. Камбаловидная мышца
После открытия задней поверхности большеберцовой кости поднадкостнично выделяется боковая поверхность.
Ветви малоберцовой артерии перевязывают. Внимание: диссекция ведется из дистального направления в проксимальном.
1. Общий малоберцовый нерв
2. Длинная малоберцовая мышца
3. Мышечные ветви малоберцовой артерии, вены
4. Икроножная мышца, латеральная головка
5. Камбаловидная мышца
Состояние после выделения проксимальных двух третей малоберцовой кости.
1. Длинная малоберцовая мышца
2. Глубокий малоберцовый нерв
3. Поверхностный малоберцовый нерв
4. Тело малоберцовой кости
5. Длинный сгибатель большого пальца
6. Камбаловидная мышца
7. Икроножная мышца, латеральная головка
д) Анатомия. Поперечный срез в дистальной трети голени отличается от среза в проксимальной трети в следующем: дорсальное расположение малоберцовой кости относительно большеберцовой, вентральное смещение переднего большеберцового сосуда и глубокой малоберцовой ветви и прямое соприкосновение малоберцовых сосудов с костью. Возможные пути доступа к малоберцовой кости спереди и позади малоберцовых мышц и заднелатеральный и заднемедиальные доступы к большеберцовой кости обозначены на рисунке ниже.
е) Ушивание раны. Ушивание раны выполняется после снятия жгута и гемостаза швом надкостницы и фасции голени.
ж) Примечание. Описанное полное выделение малоберцовой кости требуется лишь в отдельных случаях. Для выполнения остеотомии малоберцовой кости достаточно коротких разрезов кожи в середине тела или на высоте проксимальной половины тела кости. Даже при выделении короткого отрезка малоберцовой кости диссекция выполняется по переднему краю задней межмышечной фасции голени.
Схема поперечного среза в дистальной трети голени.
Внимание: дорсальное положение малоберцовой кости относительно большеберцовой, увеличение глубокого ложа сгибателя и пути доступа к большеберцовой и малоберцовой костям (левая конечность, вид из проксимального положения).
1. Передняя большеберцовая мышца
2. Длинный разгибатель пальцев
3. Длинный разгибатель большого пальца
4. Малоберцовые мышцы
5. Задняя большеберцовая мышца
6. Длинный сгибатель пальцев
7. Длинный сгибатель большого пальца
8. Трехглавая мышца голени
9. Передние большеберцовые сосуды
10. Задний большеберцовый сосуд
11. Малоберцовый сосуд
12. Поверхностный малоберцовый нерв
13. Глубокий малоберцовый нерв
14. Большеберцовый нерв
15. Подкожный нерв, большая подкожная вена ноги
16. Икроножный нерв, икроножная вена
