Техника заднелательного доступа к большеберцовой и малоберцовой кости
а) Основные показания:
• Переломы
• Остеомиелит
• Инфицированные псевдоартрозы
б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на боку. После наложения жгута (обескровливание факультативно) ногу закрывают с возможностью перемещения. Допустимо и положение полубоком, при этом необходима хорошая опора для таза на этой же стороне. При этом положении голень ротирована кнутри. Разрез кожи начинается на ширину трех пальцев дистальнее головки малоберцовой кости и ведется параллельно заднему краю малоберцовой кости в направлении наружной лодыжки. После отведения кожи и подкожного слоя рассекается фасция голени по заднему краю малоберцовой мускулатуры параллельно разрезу кожи.
Заднелатеральный доступ к большеберцовой и малоберцовой кости. Разрез кожи (правая конечность).
1. Головка малоберцовой кости
2. Латеральная лодыжка
в) Выделение большеберцовой и малоберцовой костей сзади. Перфорантные сосуды от малоберцовой артерии и вены при необходимости перевязывают и пересекают. Затем распатором выполняется поднадкостничное освобождение задней стороны малоберцовой кости. При этом нужно следить, чтобы диссекция распатором выполнялась из дистального в проксимальном направлении, так как при этом мышцы травмируются меньше. После того, как задняя поверхность малоберцовой кости освобождается отслаиванием длинного сгибателя пальцев, кончиком распатора нащупывают межкостную мембрану и затем проходят к задней поверхности большеберцовой кости. Затем отделяют заднюю большеберцовую мышцу и длинный сгибатель пальцев от межкостной мембраны и задней поверхности большеберцовой кости.
Отведение необходимо выполнять как можно ближе к кости, чтобы избежать повреждения малоберцовых сосудов. Заднюю поверхность большеберцовой кости экономно освобождают только для установки ретракторов Хомана. Ни в коем случае не следует широко обнажать заднюю поверхность большеберцовой кости в средней трети тела, чтобы пощадить питающую артерию, снабжающую большеберцовую кость на задней поверхности и исходящую из задней большеберцовой артерии. При максимальной внутренней ротации ноги теперь даже при положении полубоком достигается хороший обзор дорсальных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, а также межкостной мембраны.
Рассечение фасции голени между длинной малоберцовой мышцей и камбаловидной мышцей.
1. Фасция голени с длинной малоберцовой мышцей
2. Фасция голени с камбаловидной мышцей
Перевязка и пересечение перфорантных малоберцовых сосудов.
Выделение малоберцовой кости распатором перед задней межмышечной фасцией (не при переломах).
1. Малоберцовая кость
2. Длинная малоберцовая мышца
3. Фасция голени
4. Мышечные ветви малоберцовых сосудов
Состояние после отслоения глубокого сгибателя голени от задней поверхности малоберцовой кости, межкостной мембраны и задней поверхности большеберцовой кости.
1. Малоберцовая кость
2. Большеберцовая кость
3. Длинная малоберцовая мышца
4. Сухожилие длинного сгибателя пальцев
5. Задняя большеберцовая мышца
6. Длинный сгибатель большого пальца
7. Малоберцовая артерия, вена
После внутренней ротации ноги и установки ретракторов Хомана высвобождаются дорсальные поверхности тел малоберцовой и большеберцовой костей.
1. Малоберцовая кость
2. Большеберцовая кость
3. Межкостная перепонка
4. Задняя большеберцовая мышца
5. Длинный сгибатель большого пальца
6. Длинная малоберцовая мышца
г) Анатомия. На рисунке ниже представлен анатомический препарат, где для выделения хода сосудов и нервов голени икроножная мышца (латеральная головка), подошвенная и длинная сгибающая пальцы мышцы отведены от бедренной или малоберцовой кости и откинуты латерально. Выделен ход большеберцового нерва, подколенных сосудов и их распределение в переднем и заднем большеберцовых сосудах. Обратите внимание на прямой контакт малоберцовых сосудов с костью. Задняя большеберцовая мышца отделена от проксимальной части большеберцовой и малоберцовой кости и от межкостной мембраны.
Проксимальнее распознается отходящая от задней большеберцовой артерии питающая артерия, проходящая через заднюю большеберцовую мышцу для кровоснабжения большеберцовой кости с дорсальной стороны. Этот сосуд и переднюю большеберцовую артерию следует по возможности оберегать при заднелатеральном выделении малоберцовой и большеберцовой костей.
д) Ушивание раны. После снятия жгута и гемостаза рану закрывают швом надкостницы над малоберцовой костью, при этом происходит адаптация всех отделенных групп мышц. Если при оперативном вмешательстве мышцы сильно травмированы или возникало сильное кровотечение, рекомендуется лишь свободный шов поверхностной фасции без закрытия глубокой фасции, чтобы предотвратить развитие компартмент-синдрома в послеоперационном периоде. Дренаж Редона устанавливается по показаниям.
е) Риски. При экстрапериостальной диссекции возможно повреждение малоберцового сосуда с кровотечением. Диссекция в проксимальном направлении не должна заходить выше, чем на ширину четырех пальцев дистальнее головки малоберцовой кости, чтобы избежать повреждения передней большеберцовой артерии и общего малоберцового нерва.
ж) Примечание. Описанный доступ применяется прежде всего при повторных операциях по поводу псевдоартрозов голени при неблагоприятном состоянии кожи на передней поверхности голени.
Анатомическая картина глубокого ложа сгибателя голени.
Латеральная головка икроножной мышцы, камбаловидная мышца и длинный сгибатель пальцев отделяются от мест прикрепления и отводятся медиально.
Дистальнее отведенного начала камбаловидной мышцы выполнена поднадкостничная диссекция малоберцовой кости, межкостной мембраны и небольшого сегмента большеберцовой кости.
Передняя большеберцовая артерия на ширине трех пальцев дистальнее головки малоберцовой кости и артерия, питающая большеберцовую кость, отведены, показан ход малоберцовых сосудов.
1. Икроножная мышца, медиальная головка
2. Икроножная мышца, латеральная головка
3. Подошвенная мышца
4. Подколенная мышца
5. Камбаловидная мышца
6. Длинная малоберцовая мышца
7. Задняя большеберцовая мышца
8. Длинный сгибатель пальцев
9. Длинный сгибатель большого пальца
10. Подколенная артерия
11. Задняя большеберцовая артерия
12. Малоберцовая артерия
13. Большеберцовый нерв
14. Общий малоберцовый нерв
15. Передняя большеберцовая артерия
16. Артерия питающая, большеберцовую кость
