Техника малоинвазивного доступа к большеберцовой кости
а) Основные показания:
• Переломы от головки до дистальной трети большеберцовой кости
• Псевдоартрозы
• Перемещение сегментов и удлинение
б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине.
Возможны два варианта разреза:
1. Большеберцовая кость с медиальной стороны:
• из проксимального в дистальном направлении:
- Разрез кожи идет от внутренней суставной щели коленного сустава на 3-8 см в дистальном направлении. Разрез длинной 1-3 см проходит в дистальной части на конце планируемой пластины. Дополнительных разрезов для наложения отверстий не выполняют.
• из дистального в проксимальном направлении:
- Разрез кожи от внутренней лодыжки или от уровня суставной щели верхнего голеностопного сочленения на 3-5 см в проксимальном направлении.
2. Латеральный доступ из проксимального в дистальном направлении:
Колено укладывают при легком сгибании с подушкой под бедром. Разрез кожи примерно 10 см длиной проходит слегка наискось от латерального надмыщелка бедра в дистальном направлении на ширину пальца дорсальнее бугристости большеберцовой кости. Разрез кожи выполняется в области конца планируемой пластинки (либо посредине тела, либо у дистального конца, в зависимости от положения пластинки). Для установки винтов пластинки необходимы проколы-надрезы.
Разрезы кожи для минимально инвазивного доступа к медиальной поверхности большеберцовой кости из проксимального в дистальном направлении.
Разрезы кожи для минимально инвазивного доступа к медиальной поверхности большеберцовой кости из дистального в проксимальном направлении.
Разрезы кожи для минимально инвазивного доступа к латеральной поверхности большеберцовой кости из проксимального в дистальном направлении.
в) Доступ с медиальной стороны из проксимального в дистальном направлении. При минимально инвазивной имплантации с медиальной стороны из проксимального в дистальном направлении рассекается подкожная фасция и выделяется надкостница у головки большеберцовой кости. Оттуда прокладывается туннель между подкожным слоем и надкостницей большеберцовой кости в дистальном направлении. На дистальном конце после разреза кожи рассекается фасция и выделяется надкостница большеберцовой кости.
Затем можно вставить пластинку вместе с необходимым вспомогательным инструментарием. Ее проводят в направлении находящегося в дистальном разрезе пальца. Положение пластинки должно быть центрировано с проксимальной и дистальной сторон над телом большеберцовой кости. Выполняется клиническая и рентгенологическая проверка.
Заполняемые отверстия для винтов в области тела вводят через проколы-надрезы.
Минимально инвазивный доступ к большеберцовой кости с медиальной стороны из проксимального в дистальном направлении.
Разрез кожи расширяется так, чтобы проксимально выделилась надкостница большеберцовой кости.
Над концом устанавливаемой пластинки разрез кожи расширяется до достижения надкостницы.
Пластинку проводят из проксимального в дистальном направлении так, чтобы она шла по надкостнице, перекрывала перелом и продвигалась (пальцем) в дистальный разрез.
Пластинку размещают в проксимальной части доступа с центрированием на кости, контролируя положение с дистального конца. Винты в области тела вводят через проколы-надрезы.
г) Доступ с медиальной стороны из дистального направления в проксимальном. После разреза кожи рассекается фасция голени, диссекция ведется до надкостницы большеберцовой кости. Оттуда из дистального направления в проксимальном формируется туннель по срединной линии медиальной поверхности большеберцовой кости. В области окончания устанавливаемой пластинки после разреза кожи рассекается фасция голени и на 1-2 см выделяется надкостница большеберцовой кости.
Затем пластинка проводится из дистального в проксимальном направлении на расположенный в проксимальном разрезе палец.
Пластинку окончательно устанавливают в дистальной части доступа и выполняют клинический и рентгенологический контроль.
Винты в области тела вводят через проколы-надрезы.
Минимально инвазивный доступ к большеберцовой кости с медиальной стороны из дистального в проксимальном направлении.
Разрез расширяется над внутренней лодыжкой и у дистальной части голени до надкостницы большеберцовой кости.
Оттуда в форме воронки ведется туннель в проксимальном направлении. У края пластинки разрез углубляется до надкостницы большеберцовой кости.
Пластинку устанавливают с дистальной стороны в проксимальном направлении на расположенный в разрезе палец с перекрытием линии перелома за срединную линию медиальной поверхности большеберцовой кости.
Пластинку центрируют на большеберцовой кости. Выполняется клинический и рентгенологический контроль. Винты проводят через проколы-надрезы.
д) Доступ с латеральной стороны из проксимального в дистальном направлении. После выполнения описанного разреза кожи диссекция ведется в дистальном направлении. Рассекают фасцию передней большеберцовой мышцы. Затем с вентральной стороны мышцу отделяют от фасции и отодвигают в дорсальном направлении. Оттуда в дистальном направлении формируется туннель.
В области конца устанавливаемой пластинки разрез заглубляют. В средней трети тела достаточно короткого разреза. В дистальной трети разрез должен быть достаточно длинным, чтобы надежно идентифицировался и выделялся глубокий малоберцовый нерв. Его можно щадящее отвести крючком Лангенбека в дорсальном направлении.
При переломах большеберцовой кости с вовлечением сустава данный доступ с проксимальной стороны достигает суставной щели коленного сустава.
У конца устанавливаемой пластины выполняется разрез. В средней трети он может быть коротким. В дорсальной трети разрез должен быть длинной 2-4 см, чтобы надежно предохранить глубокий малоберцовый нерв, расположенный перед межкостной мембраной. Лучше всего это получается при бережном выделении.
Пластину можно установить на надкостницу большеберцовой кости по средней линии латеральной поверхности большеберцовой кости в направлении дистального разреза. Задача облегчается движением на палец в дистальном разрезе. После щадящей диссекции глубокий малоберцовый нерв следует отвести в дорсальном направлении.
После того, как пластинка вдвинута, ее центрируют в проксимальном входном воронкообразном отверстии и в дистальном окне с клиническим и рентгенологическим контролем. При длинных пластинках следует контролировать ход глубокого малоберцового нерва в дистальном окне.
Винты в области тела вводят через проколы-надрезы.
Минимально инвазивный доступ к большеберцовой кости из проксимального в дистальном направлении.
Разрез кожи углубляется в форме воронки в дистальном направлении до достижения надкостницы большеберцовой кости с латеральной стороны.
Переднюю большеберцовую мышцу отделяют от фасции и отводят дорсально.
Оттуда по центру латеральной поверхности большеберцовой кости прокладывается туннель в дистальном направлении.
Пластинку проводят из проксимального в дистальном направлении на расположенный в дистальном разрезе палец, перекрывая перелом.
Пластинку размещают в области доступа и дистальном доступе, выполнив клиническую и рентгенологическую проверку положения.
С дистальной стороны обязательно защищается глубокий малоберцовый нерв. Он не должен соприкасаться с пластинкой или находиться под ней.
Необходимо, чтобы при последующей установке винтов в дистальные отверстия нерв не был поврежден.
е) Ушивание раны. При протяженном доступе рану ушивают послойно. При коротких разрезах достаточно ушивания кожи.
