Техника задневнутреннего доступа к диафизу большеберцовой кости
а) Основные показания:
• Переломы
• Удлинение голени
б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. Оперируемую конечность укладывают на противолежащее бедро и слегка сгибают в колене. Разрез кожи идет на ширину двух пальцев дорсальнее края большеберцовой кости. Рекомендуется осторожное рассечение подкожного слоя с сохранением подкожного нерва и большой подкожной вены. Проходящие поперек вены нужно коагулировать или перевязать. Фасция рассекается за подкожным нервом.
Задневнутренний доступ к большеберцовой кости.
Положение пациента и разрез (правая конечность).
в) Выделение тела большеберцовой кости. При установке раневых крючков и ретракции фасции выделяются медиальная головка икроножной мышцы, камбаловидная мышца и, дистальнее, начало длинного сгибателя пальцев, прикрытого глубоким листком фасции голени. Этот листок и надкостницу рассекают на медиальном крае большеберцовой кости, перфорантные сосуды коагулируют или перевязывают. Заднюю поверхность большеберцовой кости можно выделить распатором поднадкостнично.
Следует избегать полного отделения надкостницы у межкостного гребня большеберцовой кости в середине тела, чтобы не повредить питающую артерию.
г) Расширение доступа. Расширение в проксимальном направление возможно при удлинении разреза до суставной щели коленного сустава или же дугообразного разреза в подколенную ямку. Возможно удлинение и в дистальном направлении.
Рассечение фасции голени дорсальнее подкожного нерва и большой подкожной вены:
1. Медиальная лодыжка
2. Фасция голени
3. Большая подкожная вена
4. Подкожный нерв
Ретракция фасции в вентральном направлении для выделения задней поверхности большеберцовой кости.
1. Большая подкожная вена
2. Тело большеберцовой кости
3. Фасция голени
4. Подкожный нерв
5. Икроножная мышца, медиальная головка
6. Камбаловидная мышца
7. Длинный разгибатель пальцев
Задняя поверхность большеберцовой кости поднадкостнично выделяется распатором при смещенном длинном сгибателе пальцев, который в проксимальной трети тела следует отделять острым путем.
Медиальная поверхность тела большеберцовой кости высвобождается экстапериостально.
1. Тело большеберцовой кости
2. Камбаловидная мышца
3. Длинный разгибатель пальцев
д) Ушивание раны. После снятия жгута и гемостаза выполняется закрытие раны швом поверхностной фасции голени. Во избежание компартмент-синдрома глубокий листок фасции не сшивается. Дренаж Редона устанавливается по показаниям.
е) Примечание. Дорсомедиальный доступ лучше всего подходит для выделения среднего участка тела большеберцовой кости. Для открытия проксимального сегмента с дорсальной стороны предпочтительнее доступ по Banks и Laufmann.
