МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Токсикология:
Токсикология
Общая токсикология
Неотложная помощь при отравлении
Поражения от радиации
Отравления через дыхательные пути
Отравления через рот, желудок
Укусы змей, насекомых, животных
Химическая катастрофа
Книги по токсикологии
Частная токсикология:
Отравление анальгетиками
Отравление антиаритмиками
Отравление антидепрессантами
Отравление антигистаминными
Отравление взрывчаткой
Отравление гормонами
Отравление контрастом
Отравление лекарствами для лечения болезнй ЖКТ
Отравление лекарствами для лечения болезнй легких
Отравление лекарствами для лечения инфекций
Отравление лекарствами для снижения давления
Отравление стимуляторами дофаминовых рецепторов
Отравление металлами
Отравление наркотиками и психоактивными веществами
Отравление нейролептиками
Отравление нефтью
Отравление пестицидами
Отравление пластмассой
Отравление противосудорожными
Отравление растениями, грибами
Отравление снотворными
Отравление лекарствами влияющими на кровь
Отравление цитостатиком
Форум
 

Лабораторная диагностика отравления трициклическими антидепрессантами

Некоторые факторы, позволяющие прогнозировать тяжелую интоксикацию трициклическим антидепрессантом (ТЦА), перечислены в таблице ниже.

а) Аналитические методы. Гомогенный иммуноферментный анализ представляет собой быстрый и чувствительный метод количественного обнаружения трициклического антидепрессанта (ТЦА) в плазме, сыворотке и цельной крови. Минимальная обнаруживаемая концентрация большинства трициклических антидепрессантов (ТЦА) находится в диапазоне от 15 до 50 нг/мл. Флюоресцентный поляризационный иммуноанализ (анализ ФПИА, TDx) пригоден для быстрой оценки соблюдения больным схемы лечения и для обнаружения концентраций лекарств, превышающих терапевтический уровень (концентрации имипрамина и дезипрамина >300 нг/мл; концентрации амитриптилина и нортриптилина >360 нг/мл).

Анализ TDx обнаруживает перекрестную реактивность для различных трициклических и тетрациклических антидепрессантов и нескольких метаболитов этих соединений. Метод жидкостной хроматографии высокого разрешения обеспечивает высокую точность, чувствительность и избирательность для рутинного подтверждения результатов анализа TDx.

Количественный анализ мапротилина и N-деметилмапротилина в плазме может быть осуществлен методом газовой хроматографии с азотно-фосфорным обнаружением.

Факторы риска отравления трициклическими антидепрессантами

б) Уровни циклических антидепрессантов в плазме. В таблице ниже приведены терапевтические концентрации в крови антидепрессивных лекарственных средств, поставляемых на рынки США. У пациентов с плазменными концентрациями трициклического антидепрессанта (ТЦА), превышающими 450 нг/мл, часто проявляются признаки когнитивной и поведенческой интоксикации (возбуждение, дезориентация, спутанность сознания, ухудшение памяти, обрывистая речь, упорное хождение взад и вперед, сниженная концентрация внимания).

Возможно, это обусловлено способностью трициклического антидепрессанта (ТЦА) вступать в антагонистические отношения с центральными мускариновыми холинорецепторами.

- Амитриптилин. После проглатывания 9000 мг амитриптилина концентрация амитриптилина в сыворотке одного пациента составила 2350 нг/мл (терапевтический диапазон концентраций равен 75—225 нг/мл. В одном из исследований с участием 67 пациентов, получивших передозировки трициклического антидепрессанта (ТЦА), концентрации трициклического антидепрессанта (ТЦА) в плазме не имели дополнительной ценности с точки зрения прогнозирования токсических осложнений, а также при решении вопроса о сроках выписки пациентов из отделения интенсивной терапии.
Развитие тяжелых осложнений маловероятно у пациентов с уровнем сознания степени II или выше (шкала Matthews— Lawson) и у пациентов, доставленных в стационар менее чем через 6 ч после передозировки.
Если пациент в ясном сознании и ориентирован, продолжительность QRS меньше 100 мс, это является лучшим показанием для перевода в терапевтическое или психиатрическое отделение. После передозировок амитриптилина и его метаболитов могут выявляться различия в артериальных и венозных концентрациях этих соединений. В одной серии наблюдений суммарная концентрация амитриптилина и нор-триптилина в плазме была выше, чем в пробе венозной крови.

- Тразодон. У трех пациентов, умерших от передозировки тразодона, концентрации последнего в крови варьировали от 0,96 до 4,56 мкг/мл. Для анализа тразодона применяется метод жидкостной хроматографии с обращенной фазой, чувствительность метода — 0,1 мкг/мл.

- Мапротилин. Анализ мапротилина в сыворотке делают методами газожидкостной хроматографии, газовой хроматографии с масс-спектрометрией или жидкостной хроматографии высокого разрешения. Он не может быть включен в рутинный токсический скрининг. Может быть поставлен клинический диагноз передозировки мапротилина (в отсутствие анамнеза), если у пациента симптомы передозировки трициклического антидепрессанта (ТЦА) (кома, припадки, удлиненные интервалы QRS), а токсический скрининг не выявляет трициклический антидепрессант (ТЦА).

- Нортриптилин. По имеющимся сообщениям, летальные концентрации нортриптилина в крови составляют 10—26 мкг/мл. Мужчина в возрасте 31 года умер — концентрация нортриптилина в крови сердца составила 86,4 мкг/мл. В целом, в летальных случаях, вызванных передозировкой трициклического антидепрессанта (ТЦА), количество исходного лекарственного средства в крови и в тканях более чем в 2 раза превышает количество деметилированного метаболита.

- Имипрамин. Передозировка имипрамина вызвала у 26-летней женщины сердечную и дыхательную интоксикацию, приведшую к смерти, при этом суммарная концентрация трех соединений (имипрамина, дезипрамина и 2-гидроксиимипрамина) в крови превышала 1,0 мкг/мл. В совокупности доза составляла 14 мкг/мл.

Терапевтические дозы антидепрессантов

в) Параметры кардиотоксичности. Изучение случаев амитриптилинового отравления показало, что в раннем периоде интоксикации (все серьезные осложнения: желудочковые аритмии, припадки и тяжелая гипотензия — развились в течение 4 ч после госпитализации) продолжительность QRS коррелировала с концентрацией нортриптилина в плазме, концентрацией нортриптилина, не связанного с белками, и концентрацией нортриптилина в красных кровяных тельцах.

Продолжительность QRS коррелировала также с концентрацией амитриптилина, не связанного с белками, но не с концентрацией амитриптилина в плазме. Уровень сознания коррелировал с концентрациями плазменного и несвязанного амитриптилина как в альфа-, так и в бета-фазах и с концентрацией амитриптилина в красных кровяных тельцах в альфа-фазе. Отсутствовала корреляция между концентрацией нортриптилина и уровнем сознания. Не выявлено корреляции между стадией комы или продолжительностью QRS и концентрацией амитриптилина в цереброспинальной жидкости.

Невозможно прогнозировать исход, основываясь только на концентрации трициклического антидепрессанта (ТЦА), поскольку наблюдалось значительное варьирование концентраций амитриптилина и метаболитов амитриптилина у разных пациентов. Как правило, пациенты приходили в себя в течение 24 ч даже после сильных передозировок трициклического антидепрессанта (ТЦА). Amitai и соавт. на основании данных своего первоначального исследования пришли к заключению, что концентрации метаболитов трициклического антидепрессанта (ТЦА) в эритроцитах соответствуют распределению лекарства в тканях и являются лучшими маркерами кардиотоксичности.

г) Посмертные уровни в крови. При передозировках, когда суммарные концентрации в крови исходного трициклического антидепрессанта (ТЦА) и основного активного метаболита превышают 1,0 мкг/мл, возможна интоксикация, которая чревата смертью. Посмертные концентрации в крови бывают значительно выше, чем концентрации в момент смерти. В случаях, когда причина смерти неясна, решению проблемы может помочь соотношение исходного лекарственного средства и основного метаболита, содержащихся в печени. Допущение, что посмертные концентрации трициклического антидепрессанта (ТЦА) в крови соответствуют концентрации лекарств в момент смерти, нельзя признать правомерным.

По данным, полученным в одной серии аутопсий, посмертные концентрации трициклического антидепрессанта (ТЦА) в крови варьировали от 1,7 до 25,3 мкг/мл, при этом концентрации трициклического антидепрессанта (ТЦА) в ткани печени обычно превышали концентрации трициклического антидепрессанта (ТЦА) в миокарде.

Пятеро из 77 пациентов с передозировками трициклического антидепрессанта (ТЦА) были в сознании и ориентировались во времени и пространстве через 24 ч после приема препаратов, концентрации трициклического антидепрессанта (ТЦА) в плазме превышали 1000 нг/мл. В этой серии наблюдений стадия комы была лучшим прогностическим показателем. Концентрация трициклического антидепрессанта (ТЦА) в плазме не увеличивает предсказательную ценность таких показателей, как стадия комы и интервал QRS. Стадия комы II или меньше 6 ч или дольше — это было прогностическим признаком благоприятного течения процесса. Величины концентраций трициклического антидепрессанта (ТЦА) в плазме мало помогают при проведении экстренного лечения в случаях передозировок трициклического антидепрессанта (ТЦА).

д) Аномалии:

- Электрокардиограмма. Электрокардиографические (ЭКГ) изменения почти всегда отмечаются в начальном периоде пребывания в стационаре; в дальнейшем непредвиденные кардиологические осложнения после передозировок трициклического антидепрессанта (ТЦА) наблюдаются редко. Показано, что отклонение вправо вектора терминальных 4 мс комплекса QRS между 130 и 270° (>137°) (в результате которого отмечается отрицательная ЭКГ в отведении 1 и положительная — в отведении aVR) обнаруживает чувствительность 83—100 % и специфичность 63—98 % при выявлении клинической токсичности трициклического антидепрессанта (ТЦА).

По данным одного из исследований, у пациентов с отклонением оси QRS, превышающим 90°, вероятность тяжелой интоксикации была в 3,5 раза выше, чем у пациентов с нормальной осью. Это было обусловлено правоосевым отклонением терминальных 40 мс вектора QRS (Т40-мс отрицательный дефлектор в отведении 1) у пациентов с более тяжелой интоксикацией. У пациентов с интервалом QRS, превышающим 100 мс, вероятность проявлений тяжелой интоксикации (припадки, эндотрахеальная интубация, кома, аритмии, требующие лечения, гипотензия или смерть) более чем в 2,5 раза выше, чем у пациентов с нормальной осью. Есть и другие параметры ЭКГ, свидетельствующие о повышенной вероятности тяжелой интоксикации: синусовая тахикардия с частотой сердцебиений больше 120 ударов в минуту и удлиненный интервал Q— Тс — больше 480 мс.

Необходимо найти возможность для быстрого прогнозирования интоксикации, не полагаясь на величины концентраций ТЦА. Liebelt и соавт. полагают, что амплитуда терминального зубца R в отведении aVR (RaVr) и отношение зубец R/зубец S в отведении aVR (R/s) выше у пациентов, концентрации ТЦА у которых превышают 300 нг/мл, и у пациентов, у которых возникают припадки и/или аритмии. RaVR и R/s отражают аберрантное правое желудочковое проведение. Отношение R/s, равное 1,4, и зубец R — 3 мм или более, по-видимому, коррелируют с последующим возникновением припадков или развитием аритмии.

Ретроспективный анализ случаев передозировок трициклического антидепрессанта (ТЦА) показал, что при диагностике передозировки трициклического антидепрессанта (ТЦА) нельзя полагаться на параметры ЭКГ (продолжительность QRS, интервал Q— Т, вектор Т40-мс QRS), а концентрации ТЦА не коррелируют с параметрами ЭКГ. Установлено, что чувствительность и специфичность оси Т40 составляют только 29 и 83 % соответственно. При установлении этого диагноза первоначальные клинические данные нельзя адекватно заменить первоначальными параметрами ЭКГ. Чувствительность и специфичность такого показателя, как продолжительность QRS, — 44 и 83 % соответственно. Чувствительность и специфичность такого показателя, как частота сердечных сокращений, — 68 и 59 % соответственно. В отличие от имипрамина тразодон не вызывает удлинения P—R или интервала QRS.

Тразодон может оказаться аритмогенным для пациентов с двумя глубинными факторами, предрасполагающими к неблагоприятным реакциям сердца.

ЭКГ при отравлении антидепрессантом
А. Нормальный комплекс QRS в отведениях aVR.
В. Аномальный комплекс QRS, наблюдаемый у пациента с тяжелым отравлением трициклическим антидепрессантом.
RaVR измерялся по максимальной высоте в мм терминального, направленного вверх зубца в комплексе QRS, при этом сегмент PQ рассматривался как исходная линия.
Зубец S измеряли в миллиметрах по глубине направленного вниз начального зубца.
ЭКГ признаки отравления антидепрессантами

- Пациенты детского возраста. У детей при поступлении в стационар концентрации трициклического антидепрессанта (ТЦА) в сыворотке коррелировали с электрокардиографическими изменениями (Q—Тс, QRS). При острых отравлениях высокие концентрации трициклического антидепрессанта (ТЦА) чаще сопутствуют ацидозу, поскольку у пациентов с припадками выше вероятность существенного запаздывания предсердно-желудочкового проведения. Детей с триадой, включающей ацидоз, припадки и электрокардиографические аномалии, можно отнести к группе повышенного риска в плане значительной частоты сильных передозировок трициклического антидепрессанта (ТЦА).

- Уровни ферментов и холестерина. После передозировки трициклического антидепрессанта (ТЦА) может отмечаться умеренное повышение активности креатинкиназы или лактат-дегидрогеназы. Эти ферменты, по-видимому, не имеют отношения к миокарду и непригодны для оценки кардиотоксичности антидепрессантов или прогнозирования клинического процесса. Лечение имипрамином ведет к значительному повышению общей концентрации холестерина в сыворотке, снижению уровня холестерина, образующего комплексы с липопротеинами высокой плотности, и повышению отношения холестерин: комплекс холестерина с липопротеинами высокой плотности. По данным частных сообщений, имипрамин или амитриптилин могут вызвать гипогликемию.

Отмечались утомляемость, головокружение, снижение массы тела и увеличение аппетита. В анамнезе не отмечено приема алкоголя или гипогликемических средств. Симптомы устраняются при внутривенном введении глюкозы или прекращении приема названных лекарств. Трициклический антидепрессант (ТЦА) могут привести к тому, что пациенты-диабетики не будут знать о развившейся гипогликемии.

- N-ацетиламоксапин. 46-Летняя женщина проглотила 100 таблеток аспирина, 32 таблетки Нитол дифенгидрамина (Nytol) и 50 таблеток амоксапина (Asendin). Она умерла через 24 ч. N-ацетиламоксапин — новый побочный продукт, образующийся в результате трансацетилирования амоксапина аспирином.

е) Вспомогательные исследования. Маловероятно, что повторные анализы амитриптилина и метаболитов амитриптилина помогут при лечении больных после передозировок амитриптилина. Тот факт, что наблюдается более значительная корреляция между концентрациями в цереброспинальной жидкости, чем между концентрацией в цереброспинальной жидкости и общей концентрацией трициклического антидепрессанта (ТЦА) в плазме, позволяет предположить, что концентрации в цереброспинальной жидкости определяются концентрацией трициклического антидепрессанта (ТЦА), не связанных с белками.

Летальная токсичность антидепрессантов

- Также рекомендуем "Лечение отравления трициклическими антидепрессантами и их антидоты"

Оглавление темы "Отравление антидепрессантами":
  1. Клиника отравления трициклическими антидепрессантами. Причины антихолинергического синдрома
  2. Лабораторная диагностика отравления трициклическими антидепрессантами
  3. Лечение отравления трициклическими антидепрессантами и их антидоты
  4. Отравление аминептином и его побочные эффекты
  5. Отравление кломипрамином и его побочные эффекты
  6. Отравление клотиапином и его побочные эффекты
  7. Отравление дотиепином и его побочные эффекты
  8. Отравление лофепрамином и его побочные эффекты
  9. Отравление метапрамином и его побочные эффекты
  10. Отравление минаприном и его побочные эффекты
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: