МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Токсикология:
Токсикология
Общая токсикология
Неотложная помощь при отравлении
Поражения от радиации
Отравления через дыхательные пути
Отравления через рот, желудок
Укусы змей, насекомых, животных
Химическая катастрофа
Книги по токсикологии
Частная токсикология:
Отравление анальгетиками
Отравление антиаритмиками
Отравление антидепрессантами
Отравление антигистаминными
Отравление взрывчаткой
Отравление гормонами
Отравление контрастом
Отравление лекарствами для лечения болезнй ЖКТ
Отравление лекарствами для лечения болезнй легких
Отравление лекарствами для лечения инфекций
Отравление лекарствами для снижения давления
Отравление стимуляторами дофаминовых рецепторов
Отравление металлами
Отравление наркотиками и психоактивными веществами
Отравление нейролептиками
Отравление нефтью
Отравление пестицидами
Отравление пластмассой
Отравление противосудорожными
Отравление растениями, грибами
Отравление снотворными
Отравление лекарствами влияющими на кровь
Отравление цитостатиком
Форум
 

Лечение отравления трициклическими антидепрессантами и их антидоты

а) Госпитализация: критерии. Решение о госпитализации больного основывается на следующих показаниях: угнетении центральной нервной системы и дыхания, гипотензии, аритмиях, блокадах проведения и припадках. Большинство самых тяжелых осложнений развивается в первые 6 ч по поступлении в стационар. Пациента следует наблюдать в течение 6 ч и выписать (с переведением в психиатрическое отделение при необходимости) после введения последней дозы активированного угля, но только если нет ни одного из перечисленных выше осложнений.

Транзиторная синусовая тахикардия является неспецифическим показанием и, вероятно, не должна влиять на решение о выписке пациента; однако устойчивая тахикардия требует основательного обследования.

б) Стабилизация состояния. Циклические антидепрессанты составляют группу лекарственных средств, при передозировке которых пациент может быть доставлен в отделение неотложной помощи с тривиальными симптомами, однако в дальнейшем его состояние может быстро ухудшиться, несмотря на самое полное медикаментозное лечение. Всем пациентам, которые предположительно проглотили более 10-20 мг трициклических антидепрессантов (ТЦА) на 1 кг массы тела, следует немедленно обеспечить внутривенные вливания и мониторинг сердечной деятельности.

Пациенты с нарушенной психикой должны получать кислород, налоксон, глюкозу и, по показаниям, тиамин. В первую очередь следует уделить внимание оценке адекватности вентиляции (дыхательный объем, содержание газов в артериальной крови, цианоз). Тяжелая интоксикация обычно бывает обусловлена желудочковыми аритмиями, гипотензией, припадками или дыхательной недостаточностью. В случаях асистолии может потребоваться продолжительный массаж сердца, о его эффективности свидетельствуют факты успешного выздоровления и детей, и взрослых, несмотря на то что длительность асистолии превышала 90 мин.

- Гипотензия. Как в любом случае предполагаемой передозировки, первоочередное внимание уделяется очищению желудка. Часто наблюдается угнетение дыхания, и в связи с этим может потребоваться интубация. Необходимо быстро обеспечить доступ к системе внутривенного вливания, поддерживать кровяное давление введением жидкостей и затем (при необходимости), с помощью вазопрессорных средств. В случае рефрактерной гипотензии альфа-блокаде, индуцированной циклическими антидепрессантами, способны успешно противостоять симпатомиметические средства прямого действия, например норэпинефрин и фенилафрин.

Средства, подобные дофамину, менее эффективны в связи с вытеснением норэпинефрина в синаптических окончаниях и неспособностью этих соединений поглощаться клетками. Чистые бета-адренергические агонисты, такие как изопротеренол и добутамин, и даже комбинация альфа- и бета-адренергических агонистов (например, дофамина) способны индуцировать не встречающую сопротивления бета-адренергическую активность вопреки альфа-адренергической блокаде, и могут ухудшаться гипотензия и аритмии. Установлено, что бикарбонат натрия повышает кровяное давление и его следует вводить попутно. Есть сообщения об успешном применении экстракорпорального кровообращения и интрааортального баллонного нагнетания.

Данные исследований на животных позволяют предположить, что при интоксикации трициклического антидепрессанта (ТЦА) угнетение функции миокарда является более серьезной проблемой, чем сердечной аритмии, и что именно оно является причиной гипотензии и инсультов. Индуцированное трициклическим антидепрессантом (ТЦА) расширение сосудов, по-видимому, не существенно. При тяжелых интоксикациях трициклическим антидепрессантом (ТЦА) эффективным средством восстановления функции миокарда является норэпинефрин. Глюкагон (ударная доза 10 мг, затем в течение 6 ч инфузия 10 мг) может обеспечить немедленное и устойчивое повышение кровяного давления.

- Добутамин. Добутамин не испытывался при проведении исследований, посвященных индуцированию гипотензии трициклическими антидепрессантами. Добутамин выпускается в ампулах по 2 мл, содержащих 250 мг лекарства. Содержимое ампулы следует развести по меньшей мере до 50 мл и не допускать смешения с бикарбонатом натрия. Вливание вначале нужно проводить со скоростью 2,5 мг/кг/мин и титровать в случае необходимости до 20 мг/кг/мин. Целых 10 мин может потребоваться для достижения полного эффекта увеличения скорости вливания. Может произойти стимулирование периферических (3,-рецепторов, приводящее к расширению сосудов. Может оказаться эффективным комбинирование дофамина и изопротеренола, но оно не испытывалось на людях.
Еще не проводилась оценка бикарбоната натрия в случаях индуцированной трициклическим антидепрессантом (ТЦА) гипотензии в отсутствие аритмий.

Лечение отравления трициклическими антидепрессантами

- Клонидин. Клонидин может быть вреден при отравлениях трициклическим антидепрессантом (ТЦА).

- Катехоламины. Блокада повторного поглощения эндогенного норэпинефрина трициклическими антидепрессантами может привести к истощению катехоламинов. В связи с этим предпочтительно применять катехоламины прямого действия, в частности норэпинефрин, вместо средств непрямого действия, таких как дофамин, проявление клинического эффекта которого зависит от высвобождения эндогенных катехоламинов . Исследования на животных позволяют сделать вывод, что более важной причиной развития гипотензии после применения трициклическим антидепрессантом (ТЦА) является в большей мере угнетение миокарда, чем расширение сосудов.

И дофамин, и норэпинефрин успешно устраняют дисфункцию миокарда, вызванную интоксикацией трициклическим антидепрессантом (ТЦА). При выборе определенного препарата следует учитывать факторы, способные повлиять на эффективность этих средств, а именно реакцию на бикарбонат и жидкости, конкретный примененный трициклический антидепрессант (ТЦА) и другие сопутствующие лекарственные средства. Решению этих вопросов могут помочь дальнейшие исследования с гемодинамическим мониторингом.

в) Очистка пищеварительного тракта. К опорожнению желудка следует приступить как можно раньше, промывая его большим количеством воды (не меньше 5 л) с последующим введением активированного угля. Таблетки циклического антидепрессанта вымывались даже через 18 ч после проглатывания и после промывания солевым раствором объемом до 10 л. Доказано, что активированный уголь снижает концентрацию лекарства в плазме. Сначала вводят 1 г/кг вместе со слабительным (например, сорбитом) и затем, если есть шумы в кишечнике, вводят уголь отдельно каждые 2—4 ч. Многократное применение активированного угля может снизить период полувыведения до 4 ч.

Период полужизни прямо пропорционален задержке перед введением активированного угля.

Следует отметить, что вследствие высокой степени связывания циклических антидепрессантов с белками и тканями гемодиализ и гемоперфузия с применением активированного угля малоприемлемы, хотя в редких случаях, при острой рефрактерной сердечно-сосудистой неустойчивости, гемоперфузия может быть проведена.

Клинические исследования показали, что промывание желудка становится неэффективным после вливания первых 4—5 л жидкости. Промывание желудка пятью литрами жидкости следует считать достаточным, если только в промывных водах не обнаруживаются частицы лекарства.

Многократное введение активированного угля может при передозировке трициклического антидепрессанта (ТЦА) индуцировать снижение подвижности кишечника и привести к образованию закупоривающих безоаров из активированного угля. Многократное введение активированного угля после острых передозировок трициклического антидепрессанта (ТЦА) чревато легочной аспирацией. Если у пациентов, проглотивших трициклическийантидепрессант (ТЦА), притуплено сознание и им сделана интубация, то им следует ввести начальную дозу активированного угля, но от введения дополнительных доз следует воздержаться при отсутствии шумов в кишечнике.

Перед экстубацией таким пациентам следует провести желудочную аспирацию. Активированный уголь был извлечен из дыхательных путей у 18 из 72 пациентов, которым после эндотрахеальной интубации вводили суспензию активированного угля через носожелудочный зонд в отделении неотложной помощи.

г) Антидоты трициклических антидепрессантов. Исследования на животных показывают, что антиимипраминовые антитела способны вызвать перераспределение имипрамина и снизить его направленную концентрацию. Аналогичные нортриптилиновые антитела находятся в стадии разработки. Применение эквимолярных количеств Fab для нейтрализации трициклического антидепрессанта (ТЦА), как в случае отравления дигибиндом, по-видимому, потребует применения избыточных количеств Fab.

Титрование Fab с целью снижения уровня свободных трициклических антидепрессантов (ТЦА) может стать методом контроля токсических эффектов передозировок трициклических антидепрессантов (ТЦА) и позволит избежать введения избыточных количеств белка. Кардиотоксическое действие деметилимипрамина (ДМИ) на крыс снижается путем связывания небольшой фракции ДМИ с антиТЦА моноклональными антителами. АнтиТЦА могут изменить характер распределения ДМИ в тканях и снизить продолжительность QRS, увеличивая отток ДМИ из кардиотоксического пространства.

Комбинирование антиТЦА Fab и бикарбоната натрия вызывает более сильное снижение индуцированного ДМИ удлинения QRSy крыс, чем каждый из этих методов при раздельном применении. И антиТЦА Fab, и бикарбонат натрия, применяемые раздельно, значительно снижают продолжительность QRS у крыс через 10 мин после проведения лечения. АнтиТЦА Fab повышает общую концентрацию ДМИ в сыворотке и снижает концентрацию ДМИ в головном мозге и сердце. Ни один из этих методов не воздействует на концентрацию несвязанного ДМИ.

Летальность, обусловленная интоксикацией амитриптилином, была ниже у активно иммунизованных кроликов. Что касается трициклический антидепрессант (ТЦА), нейтрализация проглоченной дозы эквимолярным количеством фрагментов Fab потребует применения избыточного количества Fab-фрагментов. На животных были разработаны моноклональные и поликлональные антитела высокого сродства, которые очищали с помощью аффинной хроматографии.

Разрабатываются методы получения антител с высокой константой связывания; однако в настоящее время все еще невозможно лечить больных с передозировками циклических антидепрессантов с помощью Fab-фрагментов: количество белка, которое понадобится инъецировать, является чрезмерным.

Летальная токсичность антидепрессантов

д) Поддерживающая терапия при отравлении трициклическим антидепрессантом (ТЦА):

1. Всем пациентам с тяжелым отравлением трициклический антидепрессант (ТЦА) следует сделать рентгенограмму грудной клетки в течение 24 ч после госпитализации.

2. Если по шкале Глазго кома оценивалась ниже 8 баллов, в одной серии наблюдений за пациентами это было значимым прогностическим фактором, свидетельствующим о высокой вероятности серьезных осложнений у пациентов с передозировками трициклическим антидепрессантом (ТЦА) (чувствительность показателя 86 %; специфичность 89 %). Это было надежнее, чем интервал QRS (QRS > 100 мс, чувствительность 59%; специфичность 76 %. У пациентов, реагирующих на вербальные стимулы при выписывании из отделения неотложной помощи, очень низок риск развития осложнений.

3. У большинства пациентов, у которых возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой или центральной нервной систем, это происходит в течение 1 ч по поступлении в стационар. У немногих развиваются аритмии после того, как больные пришли в сознание и их электрокардиографические показатели оставались нормальными в течение 1 ч. Таким образом, мониторинг сердечной деятельности в течение 24 ч вполне достаточен, если у больного нет тяжелого сердечного заболевания.

4. Период полужизни амитриптилина после сильной передозировки в одном из исследований составлял 15—43 ч, а пиковая концентрация в плазме достигалась через 2—4,5 ч после приема лекарства. В другом исследовании у 11 из 77 пациентов с интоксикацией трициклическим антидепрессантом (ТЦА) концентрации лекарств в плазме через 24 ч после поступления в стационар превышали 1000 нг/мл. Спустя 24 ч двое из этих пациентов были в легкой коме (стадии II и 1 по шкале Matthews— Lawson).

Шестеро пациентов нуждались в искусственной вентиляции легких, главным образом из-за бронхопневмонии, развившейся после аспирации. Ни у одного из больных не было сердечно-сосудистых симптомов, и у всех была нормальная ЭКГ. В течение 36 ч после поступления в больницу большинство пациентов были выписаны. После выписки из отделения интенсивной терапии не было никаких сообщений о серьезных токсических симптомах. При определении срока пребывания пациентов в больнице концентрации лекарства в плазме имеют ограниченную прогностическую ценность.

5. Необходимо принимать во внимание другие возможные причины антихолинергического синдрома.

6. Если у пациента легкая или умеренная депрессия, ишемическая болезнь сердца или аритмии, следует предусмотреть возможность применения селективных ингибиторов серотониновых рецепторов или, возможно, бупропиона, учитывая опасность внезапной смерти из-за трициклического антидепрессанта (ТЦА).

7. Данные частного сообщения позволяют предположить, что пациентам с гемодинамическим коллапсом, которым не помогают реанимационные мероприятия, инфузионная и вазопрессорная терапия и другие меры, направленные на деконтаминацию и усиление элиминации лекарств, может помочь бедренно-бедренное экстракорпоральное кровообращение (ЭКК), обеспечивающее гемодинамическую поддержку до ослабления токсических сердечно-сосудистых эффектов.

Внутривенное введение 10 мг глюкагона и последующая инфузия еще 10 мг в течение 6 ч привели к устойчивому повышению кровяного давления у пациента с гипотензией, индуцированной имипрамином. Это сопровождалась укорочением интервала QRS. Исследование, проведенное на животных, позволяет предположить, что лечение больных с передозировками трициклическим антидепрессантом (ТЦА) инотропными средствами улучшает гемодинамический статус и снижает вероятность возникновения аритмий.

Для лечения отравлений трициклическим антидепрессантом (ТЦА) можно применять как эпинефрин, так и норэпинефрин. В случаях тяжелых аритмий применим сульфат магния. 8. Передозировки амоксапина ассоциируются с высокой частотой припадков. По данным одного из исследований, в случае рефрактерного эпилептического статуса, индуцированного амоксапином, был успешно применен пропофол (Diprivan), вводившийся ударной дозой (2,5 мг/кг) с последующей инфузией (0,2 мг/кг/мин).

е) Критерии выписки пациентов из стационара. За пациентом наблюдают в течение 6 ч, и его выписывают после введения последней дозы активированного угля, если отсутствуют угнетение центральной нервной системы, угнетение дыхания, гипотензия, аритмии, блокада проведения или припадки. Перед выпиской следует убедиться в отсутствии устойчивой тахикардии.

- Также рекомендуем "Отравление аминептином и его побочные эффекты"

Оглавление темы "Отравление антидепрессантами":
  1. Клиника отравления трициклическими антидепрессантами. Причины антихолинергического синдрома
  2. Лабораторная диагностика отравления трициклическими антидепрессантами
  3. Лечение отравления трициклическими антидепрессантами и их антидоты
  4. Отравление аминептином и его побочные эффекты
  5. Отравление кломипрамином и его побочные эффекты
  6. Отравление клотиапином и его побочные эффекты
  7. Отравление дотиепином и его побочные эффекты
  8. Отравление лофепрамином и его побочные эффекты
  9. Отравление метапрамином и его побочные эффекты
  10. Отравление минаприном и его побочные эффекты
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.