Значение эффективного пломбирования корневых каналов зуба
Успех эндодонтического лечения изначально был основан на триаде очистки, тщательной дезинфекции и обтурации, где каждый аспект в равной степени важен. Сегодня успешное лечение корневых каналов основывается на более широких принципах. К ним относят диагностику и планирование лечения, знание анатомии и морфологии, традиционные подходы к очистке, тщательной дезифекции и обтурации, восстановление коронковой части и 3D-изображение процесса заживления в зубах с ПА-патологией. Метаанализ факторов, влияющих на эффективность первичного эндодонтического лечения, показал, что на успех влияли следующие 4 фактора: отсутствие ПА-поражения до лечения, пломбирование канала без пустот, обтурация с точностью до 2,0 мм от верхушки и адекватное восстановление коронки зуба.
В раннем рентгенологическом исследовании успеха и неудач Ingle и соавт. выявили, что 58% неудач в лечении возникали из-за неполноценного пломбирования. К сожалению, некачественно запломбированные зубы зачастую недостаточно обработаны. Могли произойти такие процессуальные ошибки, как потеря длины, траспортация канала, перфорации, потеря коронковой герметичности и вертикальный перелом корня. Показано, что эти ошибки отрицательно влияют на апикальную герметичность.
Со времен классического исследования Ингла и соавт. был сделан большой акцент на разработке материалов и методов для пломбирования корневого пространства. Для оценки микроподтеканий после обтурации использовались различные экспериментальные методы, включающие радиоизотопы, окрашивание, бактерии, белки, эндотоксины, проникновение глюкозы и компьютеризированную фильтрацию жидкости. Эти методики задействовали множество состояний в условиях in vitro, экспериментальных периодов, которые часто приводят к противоречивым результатам с неясными клиническими последствиями. Существует общее мнение, что исходы лечения нельзя прогнозировать по результатам моделей утечки красителя in vitro.
Даже результаты исследований микробного просачивания были поставлены под сомнение из-за недостатков в планировании эксперимента. К счастью, процент сохранения зубов после эндодонтического лечения высок, несмотря на изменение условий, применяемых материалов и техник. Косвенные доказательства свидетельствуют о том, что процедуры очистки и формирования обеспечивают асептические условия. При таком устранении этиологического фактора патологии метод пломбирования становится менее критическим.
Исследование инфицированных зубов с апикальным периодонтитом у приматов показало отсутствие заживления в 28% зубов без бактерий после очистки и формирования, в то время как наличие бактерий после очистки и формирования привело к 79% отсутствия заживления. При отсутствии бактерий заживление происходило вне зависимости от качества пломбирования. Если бактерии присутствовали во время обтурации, то отмечалась корреляция между качеством пломбирования и отсутствием заживления. Эти результаты подчеркивают роль бактерий в апикальной патологии и важность процедур очистки и формирования.
В контролируемом исследовании на животных ПА-поражения создавались путем удаления пульпы и оставления зуба открытым в полости рта. В группе контроля каналы были очищены и сформированы перед обтурацией гуттаперчей с силером на основе смолы. В экспериментальной группе зубы были очищены и сформированы, как и в контрольной группе, но оставлены незапломбированными. Через 190 дней животные были умертвлены, и произведена гистологическая оценка. Не отмечалось различий в заживлении между зубами, где проведена инструментальная обработка и пломбирование, и зубами, где проведена только инструментальная обработка.
Результаты подчеркнули важность очистки и формирования каналов в удалении бактерий. Несмотря на то что обтурация может не повлиять на краткосрочный показатель успеха, в долгосрочных исследованиях результаты могут быть другими, если появится коронковое подтекание.
В настоящее время не существует эффективного метода определения того, насколько были эффективны процедуры очистки и формирования. Критерии чистой обработки дентина и/или расширения до первого файла, застревающего на рабочей длине, оказались ненадежными. Несмотря на то что был сделан акцент на длине обработки, неравномерный диаметр канала (забытое измерение) может быть более важным фактором успеха и неудачи. Данные показывают, что каналы часто недообработаны в апикальной трети. Исторически применялось бактериологическое исследование, и обтурация откладывалась до тех пор, пока не был получен отрицательный рост культуры. В современном эндодонтическом лечении в повседневной практике бактериологическое исследование не применяется. При сохранении жизнеспособности тканей пульпы наличие микробов не является серьезной проблемой.
В случаях некроза микроорганизмы, вовлеченные в процесс заболевания, в основном, являются факультативными или облигатными анаэробами, которые могут не расти в культуре. Молекулярные микробиологические методы [полимеразная цепная реакция (ПЦР)] показали наличие различных микроорганизмов, не растущих в культуре. Роль, которую эти организмы играют в процессе заболевания, до конца не изучена. Более подробное обсуждение приведено в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Процесс очистки и формирования определяет как степень дезинфекции, так и возможность запломбировать корневое пространство. Следовательно, обтурация является отражением очистки и формирования и оценивается на основании длины, конусности, плотности, уровня удаления гуттаперчи и коронковой герметичности (т.е. соответствующей временной реставрации) (рис. 1). Оценить качество герметизации, полученной в процессе пломбирования, на рентгенограмме невозможно. Важно помнить о том, что никакой материал или метод не предотвращает подтекания. Более того, достижение герметичной пломбировки может оказаться невозможным из-за трубчатой структуры дентина и неровностей канала.
Рисунок 1. Примеры неудовлетворительной обтурации. А. Клык верхней челюсти с правильной длиной, но недостаточной плотностью и отсутствием герметизации коронки. Центральный резец запломбирован на достаточную длину, однако в пломбировочном материале есть пустоты. В. Центральные резцы верхней челюсти. Правый резец демонстрирует недостаточность конусности и плотности. Левый резец содержит пустоты и незаполненное пространство канала. С. Первый моляр нижней челюсти слева с удовлетворительной обтурацией; временная реставрация недостаточно адаптирована дистально, поскольку не удален кариес
Основным этиологическим фактором патологии пульпы и периодонта являются, как описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше, бактерии. Остатки пульпы, некротизированные ткани, бактерии и продукты их жизнедеятельности, оставшиеся в недоступных участках очищенной и сформированной системы канала, могут вызывать и/или поддерживать поражение, поскольку иммунологические защитные механизмы не могут их устранить. Исследования показывают, что система корневых каналов не может быть полностью очищена и дезинфицирована. Обтурация корневого пространства необходима для того, чтобы устранить протекание. Обтурация уменьшает коронковое подтекание и бактериальное обсеменение, герметизирует верхушку от жидкостей ПА-тканей и укрывает оставшиеся раздражители в канале.
На основании исследований подтекания в условиях in vitro было выдвинуто предположение, что коронковое подтекание также было связано с неудачами при лечении. Клинический вывод таков: в тех зубах, где не было проведено постоянное восстановление в течение 3 мес после лечения каналов, требуется повторное эндодонтическое лечение. Этот неоднозначный вывод был недавно поставлен под сомнение. Несмотря на то что коронковая герметизация может быть достигнута качественно пломбировкой каналов, коронковой реставрацией, границы которой предотвращают проникновение бактерий, или сочетанием этих факторов, данные ретроспективного клинического исследования свидетельствуют о том, что благоприятный результат лечения может быть достигнут даже в плохо запломбированных каналах, если качество восстановления коронки достаточное.
Данные, полученные в этом ретроспективном исследовании, очевидно, поставили под сомнение целесообразность эндодонтического лечения. Эти сведения в течение почти двух десятилетий вызывали интенсивные исследования и обсуждения того, является ли качество восстановления коронки более значимым, чем качество эндодонтического лечения, для устранения апикального периодонтита. Современный систематический обзор и метаанализ результатов девяти похожих исследований показали, что неудовлетворительное качество эндодонтического лечения и восстановления коронки имеют похожие шансы (т.е. вероятность в нестатистических терминах) отрицательного влияния на заживление апикального периодонтита. Основываясь на лучших доступных на сегодня данных, шансы на заживление апикального периодонтита увеличиваются при наличии и адекватного эндодонтического лечения, и при адекватной реставрации.
Следует подчеркнуть, что в тех исследованиях эти факторы изучались отдельно. Несмотря на то что данные постоперативные прогностические факторы, безусловно, важны, о чем говорят результаты проспективного клинического исследования, другие пред- и внутриоперационные прогностические факторы также значительно влияют на ПА-заживление при первичном и повторном эндодонтическом лечении. Тем не менее поддержание эффективной корональной герметичности путем оптимального заполнения инструментально обработанного корневого пространства и изготовление подходящей реставрации, как описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше, следует считать необходимыми компонентами успешного эндодонтического лечения.
Врачи обеспокоены тем, не является ли более уместным использовать постоянный материал для восстановления вместо временного, чтобы предотвратить подтекание. Это мнение противоречиво, поскольку предыдущие исследования не смогли предоставить окончательного свидетельства, демонстрирующего, что наличие временной реставрации повлияет на долгосрочный успех эндодонтического лечения, если каналы запломбированы оптимально. Эти результаты поддерживали и более свежее проспективное клиническое исследование, в котором изучались факторы, влияющие на исходы нехирургического эндодонтического лечения. В этом исследовании авторы обнаружили, что тип коронковой реставрации не имел значимого влияния на ПА-заживление, если качество реставраций было хорошим.
Парадоксально, но та же группа авторов в отдельном исследовании сообшила, что по сравнению с временными литые реставрации значительно увеличивали выживаемость зубов, прошедших первичное или повторное эндодонтическое лечение. Это может быть следствием сохранения оставшихся ослабленных структур зуба полной литой реставрацией, что позволило этим зубам дольше функционировать. Что касается необходимости повторного лечения корневых зубов без постоянных реставраций, то нет четких доказательств того, что повторное лечение должно проводиться в зубах, в которых временная реставрация находилась более 3 мес, только из-за подозрений в микроподтекании. Можно сразу заменить временную реставрацию новой коронковой реставрацией и наблюдать за зубом в течение минимум 3 мес перед установкой постоянной коронки.
3D-обтурация корневого пространства является важным фактором долгосрочного успеха. Система корневых каналов должна быть загерметизирована апикально, коронально и латерально. Показаны различные методы обтурации. К сожалению, все материалы и методы приводят к некоторой степени подтекания. Несмотря на наличие корреляции между плохо запломбированными каналами и подтеканием, рентгенографическая оценка обтурации с подтеканием не коррелирует. Адекватное двухмерное рентгенологическое изображение обтурации может не находиться в соответствии с адекватной герметизацией (рис. 2). Различия в рентгенологической интерпретации врачом, наложение костных структур и отсутствие единообразия в пломбировочных материалах являются значимыми переменными.
Рисунок 2. А. Рентгенограмма бокового резца нижней челюсти слева после лечения с, на первый взгляд, удовлетворительной обтурацией. В. Угловая проекция демонстрирует пустоты.
Диагностический исход эндодонтического лечения основывается на клинических и рентгенологических данных. В серии проспективных исследований группа ученых из Торонто оценивала успех и неудачи эндодонтического лечения через 4 и 6 лет после окончания лечения. При первичном эндодонтическом лечении было обнаружено, что зубы с существовавшим апикальным периодонтитом имели меньшую степень заживления (82%) по сравнению с зубами без ПА-рентгенопрозрачности (93%). Более благоприятные результаты были связаны с зубами без очагов ПА-рентгенопрозрачности, однокорневыми и без таких осложнений в процессе лечения, как перфорация корня. Зубы подвергались расширяющей обработке и вертикальной компакции разогретой гуттаперчи или обработке по технике «step-back» и латеральной компакции. Были выявлены различия в адекватности заполнения и технике лечения.
При соблюдении соответствующей длины процент успеха был выше (87%), чем при несоблюдении (77%). При расширяющей обработке и вертикальной компакции степень успеха была выше (90%) по сравнению с обработкой «step-back» и латеральной компакцией (80%). При повторном нехирургическом эндодонтическом лечении зубы с существовавшим апикальным периодонтитом также имели меньшую степень заживления (80%) по сравнению с зубами без ПА-рентгенопрозрачности (93%). Лучшие результаты достигались в зубах с несоответствующей прежней пломбировкой, без перфораций и рентгенопрозрачности. Похожие результаты отмечались и в более позднем проспективном клиническом исследовании, которое оценивало влияние первичного или повторного эндодонтического лечения на ПА-заживление. Процент корней с полным ПА-заживлением после первичного (83%) и повторного (80%) эндодонтического лечения был одинаков. Отсутствие апикального периодонтита до лечения было определено как один из прогностических факторов, влияющих на первичное или повторное эндодонтическое лечение.
При наличии апикального периодонтита прогноз лечения значительно улучшался при наличии меньшего поражения. Эти исследования согласуются с предыдущей работой, которая определяла существующую ранее апикальную патологию как основной фактор, уменьшающий благоприятность прогноза, и делала акцент на методе обтурации как на факторе, влияющем на успех и неудачу.
Несмотря на то что с 1922 г. для оценки заживления апикального периодонтита после лечения использовались ПА-рентгенограммы, возможность их использования для оценки результатов эндодонтического лечения в последнее время была подвергнута сомнению, поскольку ранее сообщенные результаты, основанные на этом методе оценки, могли переоценивать степень заживления апикального периодонтита. При ПА-рентгенографии изображение вызывает двухмерное наложение трехмерной структуры; частично восстановившиеся ПА-поражения, окруженные только губчатой костью, обычно не визуализируются на ПА-рентгенограмме. С появлением КЛКТ можно провести лучшую диагностику ПА-поражений в губчатой кости. Это возможно благодаря тому, что программное обеспечение КЛКТ создает изображения, реконструированные из срезов данных в любой плоскости и положении области интереса, тем самым устраняя отсутствие трехмерной оценки и анатомический шум, который мешает точности ПА-рентгенографии.
Это приводит к увеличению соотношения сигнал-шум и контрастности изображения и улучшает обнаружение ПА-рентгенопрозрачности. Несмотря на то что использование КЛКТ для каждого клинического случая может быть непрактичным, значение применения этой новейшей технологии изображений для оценки заживления апикального периодонтита после первичного эндодонтического лечения может быть продемонстрировано на примере современного исследования наблюдений через 1 год. Диагностика с использованием КЛКТ выявила меньшую степень уже заживших и заживающих поражений после первичного эндодонтического лечения по сравнению с использованием цифровой рентгенографии. Полное исчезновение ПА-рентгенопрозрачности отмечалось на ПА-рентгенограммах в 93%, а на КЛКТ — в 74%. Для зубов с существующей ранее П А-рентгенопрозрачностью КЛКТ также показало больше неудач (14%) по сравнению с ПА-рентгенографией (10%).
В другом исследовании отдаленных результатов была проведена оценка технического качества пломбирования корневого канала и связанного с этим исхода лечения при помощи ПА-рентгенографии и КЛКТ. Полное исчезновение ПА-рентгенопрозрачности после лечения наблюдалось на сканах КЛКТ в 81% и 49% адекватного и неадекватного пломбирования каналов соответственно, по сравнению с 87% и 61%, выявленными по ПА-рентгенограммам. Апикальный периодонтит до лечения и качество пломбирования каналов и ПА-рентгенографией, и КЛКТ были определены как значимые прогностические факторы. Сочетанное применение ПА-рентгенографии и КЛКТ подтвердило, что удовлетворительное пломбирование канала было связано с благоприятным исходом. Результаты данной работы подчеркивают, что не следует недооценивать развитие хороших технических навыков для пломбирования корневых каналов, а также следует разработать подходящие методики обтурации для получения более плотного пломбирования без пустот и на правильную длину.
а) История вопроса. Достижение «герметичного запечатывания» часто считают основной целью эндодонтического лечения. В соответствии с принятыми словарными определениями, слово «герметичный» означает «плотно закрытый от входа или выхода воздуха» или «сделанный воздухонепроницаемым путем запаивания или запечатывания». Однако герметичность корневых каналов обычно оценивают по протеканию жидкостей — параметру, используемому для одобрения или признания негодными пломбировочных материалов и методов. Протекание происходит как апикально, так и коронально. Термин «герметичный» проник в эндодонтическую номенклатуру способом, возможно похожим на изобретение воздухонепроницаемого запечатывания.
Это изобретение приписывают Богу мудрости, образования и магии в Древнем Египте, Тоту, более известному как Гермес Трисмегист (Гермес Трижды великий). Его значительный вклад в цивилизацию заключался в возможности консервировать масла, специи, душистые вещества, зерно и другие продукты первой необходимости в ранее пористые глиняные сосуды. Простое восковое запечатывание стенок сосуда помогло создать «герметичную изоляцию». Говоря на языке эндодонтии, термин «герметичный» является некорректным; напротив, такие термины, как «непроницаемый для жидкости», «водостойкий» или «непроницаемый для бактерий» являются более современными.
В 1924 г. Hatton сказал: «Возможно, не существует такой технической операции в стоматологии и хирургии, которая так сильно бы зависела от добросовестного соблюдения высоких идеалов, как пломбирование пульпарных каналов». Суть этого заявления находилась под значительным влиянием многих лет проб и ошибок как в методах, так и в материалах, используемых для пломбирования подготовленной системы корневого канала. Многие разочарования и трудности, вытекающие из этого факта, тем не менее были следствием недостатка развития методик обработки корневых каналов в сочетании с обвинением той эпохи в увлечении «фокальной инфекцией».
До 1800 г. пломбирование корневых каналов, если оно проводилось, ограничивалось только золотом. Последующая обтурация различными металлами, оксихлоридом цинка, парафином и амальгамой привела к различным степеням успеха и удовлетворения. В 1847 г. Хилл (Hill) разработал первый пломбировочный материал на основе гуттаперчи, известный, как «пломба Хилла». Состав, в который входила обесцвеченная гуттаперча и карбонат извести и кварца, был запатентован в 1848 г. и представлен в стоматологии. В 1867 г. Боумен (Bowman) сделал заявление (перед Стоматологическим обществом Св. Льюиса) о первом использовании гуттаперчи для пломбирования каналов удаленного первого моляра.
Отсылки к использованию гуттаперчи для пломбирования корневых каналов на рубеже XX века были редкими и неясными. В 1883 г. Perry заявил, что он использовал заостренный золотой стержень, покрытый размягченной гуттаперчей (прообраз современной методики носителей?). Он также начал использовать гуттаперчу, скрученную в штифты и уплотненную в канале. Штифты изготавливались путем нарезания основной гуттаперчевой пластины на узкие полоски, нагревания их при помощи лампы, раскладывания их на рабочей поверхности и скручивания при помощи другой плоской поверхности (современная техника, все еще используемая некоторыми для создания большего конуса?). Затем Перри использовал нагретый на лампе шеллак (смолу гуммилакового дерева) и скручивал конусы в штифт желаемой формы и длины, в зависимости от формы и длины канала. Перед тем, как установить окончательный гуттаперчевый штифт, он наполнял полость зуба спиртом: капиллярное притяжение заставляло спирт течь в канал, размягчая шеллак, что позволяло уплотнить гуттаперчу (прообраз методики химического размягчения?).
В 1887 г. компания S.S. White запустила производство гуттаперчевых штифтов. В 1893 г. Rollins представил новый тип гуттаперчи, в которую он добавил киноварь. Поскольку киноварь является чистым оксидом ртути и, следовательно, опасна в большом количестве, многие люди не без основания раскритиковали эту технику.
С применением рентгенограмм для оценки пломбирования каналов стало донельзя очевидно, что канал имеет не цилиндрическую форму, как представлялось ранее, и что требуется дополнительный пломбировочный материал для заполнения выявленных пустот. Сначала использовали твердеющие стоматологические цементы, однако они оказались неудовлетворительными. Также считалось, что используемый цемент должен обладать сильным антисептическим действием, отсюда и разработка множества пастообразных цементов фенольного или формалинового типа. Размягчение и растворение гуттаперчи, служащей скрепляющим агентом, путем использования смол было предложено Callahan в 1914 г.. После этого было создано множество различных паст, силеров и цементов в попытке обнаружить наилучшее уплотняющее вещество для использования с гуттаперчей.
За последние 70-80 лет стоматологическое сообщество видело попытки улучшить характер обтурации корневых каналов при помощи этих цементов и разновидностей внесения гуттаперчи в подготовленную систему каналов. В течение этого периода импульс для таких разработок основывался в основном на непрерывной вере в концепцию фокальной инфекции, выборочной локализации, теорию полой трубки и концепцию о том, что основной причиной неудач эндодонтического лечения является апикальная перколяция жидкостей и микроорганизмов в некачественно запломбированную систему корневых каналов. С этой хронологической перспективы технической и научной мысли в статьях на сайте разъясняются и классифицируются современные концепции обтурации очищенной и сформированной системы корневых каналов.
