Одним из противоречий в эндодонтии, которое остается неразрешенным, является апикальный предел обработки и пломбирования канала. Ранние исследования определили дентино-цементное соединение в качестве апикального предела обтурации. Однако этот гистологический ориентир нельзя определить клинически, а его положение в канале непостоянно.
На медиальной стенке канала дентиноцементное соединение может располагаться на несколько миллиметров выше, чем на дистальной. Кроме того, дентиноцементное соединение не совпадает с самым узким местом в канале или АС. Больше данных об этой анатомической особенности — в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Традиционно конечная апикальная точка расположена на расстоянии примерно в 1 мм от рентгенологической верхушки, если определять по рентгенограмме.
Каттлер (Kuttler) отметил, что анатомическое строение верхушки включает больший диаметр ВО и меньший диаметр сужения (рис. 1), при этом АС определяется как самое узкое место канала. Среднее расстояние от отверстия до сужения, как установлено, составляет примерно 0,5 мм, при этом отверстие может располагаться до 2,5 мм от верхушки.
Каттлер также заметил, что расстояние от отверстия до сужения увеличивается с возрастом из-за отложений дентина. Поддерживая эти данные, другие исследователи установили, что отверстие не располагается на верхушке. Отклонения выявлены в 92% зубов и в среднем составляют 0,6 мм. В другом исследовании отмечено, что среднее расстояние от верхушки до сужения равно 0,9 мм и 95% сужений имели диаметр от 0,5 до 1 мм; это исследование также выявило, что классическое строение, описанное Каттлером, встречалось только в 46% зубов.
Другими обнаруженными вариациями были конусное, множественное и параллельное сужения. Другие исследователи изучили 230 корней постоянных зубов стереомикроскопически и при помощи рентгенограмм. Результаты этой работы показали отклонение отверстия от верхушки в 76% при микроскопической оценке и в 57% при рентгенологической. Среднее расстояние составило 1 мм.
Более позднее исследование выявило, что отверстие не совпадало с продольной осью зуба, при этом расстояние варьировалось от 0,2 до 3,8 мм (рис. 2). Резорбция корня является дополнительным фактором в определении длины. Резорбция чаще встречается при некрозе и резорбции верхушечной кости, и это может привести к потере сужения (рис. 3). На основании этих данных видно, что каналы, запломбированные до рентгенологической верхушки, отражают выведение пломбировочного материала. Если происходит выведение, которое нельзя исправить, и как выясняется, происходит повреждение нерва, врач обязан направить пациента к квалифицированному специалисту, имеющему навыки в подобных случаях.
Рисунок 2. Гистологические срезы, демонстрирующие, что отверстие открывается не доходя до верхушки корня
Рисунок 3. Сканирующая электронная микроскопия зуба с некротизированной пульпой и апикальной патологией и резорбцией
Исследование, проведенное группой ученых из Торонто, посвященное прогнозу повторного лечения, определило перфорации, существовавшее до лечения околокорневое поражение и соответствующую глубину пломбирования канала факторами, значительно влияющими на успех и неудачу. Авторы высказали предположение, согласно которому каналы, запломбированные на 2 мм короче, содержали некротические ткани, бактерии и раздражающие факторы, которые могли быть устранены, после чего канал можно было запечатать при повторном лечении. Успешность при прохождении каналов, не запломбированных у верхушки, составила 74%.
Также существует противоречие, касающееся роли, которую играют дополнительные каналы в успехе и неудачах (рис. 4). СЭМ апикальной анатомии зубов каждой группы, кроме третьих моляров, показала отсутствие стандартов для верхушечных отверстий; количество дополнительных каналов варьировалось от 1 до 16. Несмотря на то что с боковыми канальцами может быть связана патология, исследование, изучавшее эндодонтически леченные зубы у умерших людей, не выявило взаимосвязи между незапломбированными боковыми (латеральными) канальцами и ПА-патологией.
Рисунок 4. Сканирующая электронная микроскопия верхушки зуба, удаленного вследствие некроза пульпы. Обратите внимание на множественные дополнительные отверстия и резорбцию
Дополнительные/боковые канальцы часто заполняются случайно и только по счастливому стечению обстоятельств обнаруживаются на рентгенограммах после лечения (рис. 5).
Рисунок 5. Гистологический срез медиального корня моляра нижней челюсти с наличием бокового канала и связанного с ним поражения. Исчезнет ли поражение после удаления содержимого основного канала или сохранится из-за некротизированных остатков в латеральном канале? Вопрос остается без ответа
В более позднем гистобактериологическом исследовании также не было выявлено данных, поддерживающих необходимость пломбирования латеральных каналов для достижения успешного долгосрочного результата лечения (рис. 6). В случаях, когда пульпа витальна, проталкивание пломбировочного материала в боковые канальцы может привести к ненужному повреждению околокорневых тканей и последующему воспалению.
Рисунок 6. Рентгенограмма после лечения первого моляра нижней челюсти справа с боковым канальцем, относящимся к дистальному корню
В случаях с невитальной, инфицированной пульпой, когда рентгенологически каналы кажутся заполненными, фактически они не герметизированы или дезинфицированы, а оставшиеся в ответвлениях ткани были воспалены и перемешаны с пломбировочным материалом. Тем не менее это не означает, что перед обтурацией пространства канала пломбировочными материалами и силерами не следует проводить оптимальное очищение и дезинфекцию латеральных каналов при помощи современных методов доставки ирригантов и их активации для уменьшения количества микробов и/или биопленок, сохранившихся в этих местах.
Важность контроля длины при обтурации относится к выведению пломбировочного материала. В количественном систематическом обзоре литературы авторы критически проанализировали 12 исследований результатов лечения, которые удовлетворяли следующим критериям: 1) минимальный период наблюдения 2 года; 2) доступна информация об уровне окончания инструментальной обработки/ обтурации; 3) соответствующее определение неудачи лечения; 4) доступны данные об успехе/неудаче эндодонтического лечения в зависимости от длины обтурации/обработки; 5) наличие или отсутствие ПА-очагов рентгенопрозрачности.
На основании длины обтурации от рентгенологической верхушки 12 исследований были разделены на 3 группы: А) 0-1 мм; В) >1 мм, но <3 мм; С) пломбирование за пределы рентгенологического апекса, в том числе выведение силера. Из 12 исследований только 4, содержащих всю необходимую информацию, которую можно классифицировать по трем категориям длины, были далее подвергнуты метаанализу. Результаты метаанализа показали, что уровень успешности в группе А (пломбирование 0-1 мм от верхушки) был значительно выше, чем в группе С (пломбирование за верхушку), на 29%. Несмотря на то что успешность в группе А была выше, чем в группе В (обтурация короче на >1 мм), разница не была статистически значимой. Авторы пришли к заключению, что наибольшая вероятность успеха отмечалась в тех случаях, когда обтурация проводилась на длину короче верхушки.
Вышеупомянутые результаты, полученные из научного метаанализа множества публикаций, иллюстрируют данные, представленные в классической работе Шегрена и соавт., посвященной выздоровлению эндодонтически леченных зубов с некротизированной пульпой и ПА-поражениями через 8-10 лет после лечения. 94% зубов, запломбированных в пределах 2 мм от верхушки, при повторном обследовании с помощью ПА-рентгенографии показали нормальное состояние ПА-тканей. Напротив, зубы с чрезмерным количеством пломбировочного материала или запломбированные ближе, чем на 2 мм от верхушки, имели значительно меньший процент успеха, 76% и 68% соответственно.
О похожих результатах сообщается и в проспективном клиническом исследовании, посвященном заживлению и выживаемости зубов, прошедших первичное или повторное эндодонтическое лечение, через 2-4 года. Было выявлено, что отсутствие выведения пломбировочного материала было очень значимым постоперативным прогностическим фактором, влияющим на успех как первичного, так и повторного эндодонтического лечения. Что касается выживаемости зубов, выведение гуттаперчевого пломбировочного материала не влияло на выживаемость в первые 22 мес, но значительно увеличивало риск потери зуба позднее 22 мес.
Этот прогностический фактор был общим как для первичного, так и для повторного эндодонтического лечения. Авторы связали отсроченное влияние выведения гуттаперчи на выживаемость зубов с возможным наличием субкритических трещин, возникших из-за чрезмерного давления в процессе уплотнения гуттаперчи, которые увеличивались в процессе нагрузки и в итоге приводили к катастрофической неудаче.
На основании биологических и клинических принципов выводы, полученные из исследований, выполнявшихся на протяжении более 20 лет, сходятся в том, что инструментальная обработка и обтурация не должны распространяться за пределы ВО. Это также было показано на примере гистологического обследования, где была проведена оценка 41 зуба с запломбированными каналами 36 пациентов. В шести случаях, в которых наблюдалась перепломбировка, гистологическое исследование выявило сильное воспаление.
В то время как рекомендация отступить 1 мм от рентгенологической верхушки является рациональной, определение верхушечной точки окончания обработки и пломбирования проводится эмпирически. Применение апекслокатора в сочетании с рентгенографией и глубоким клиническим анализом делает это решение более логичным. Уплотнение гуттаперчи в области верхушечного дентинного матрикса (сужения канала) важно для предотвращения выведения пломбировочного материала в ПА-ткани.
Решение вопроса о том, где расположено сужение канала, основывается на знании врачом анатомии верхушки, тактильной чувствительности, рентгенологической оценке, использовании апекслокатора, верхушечном кровотечении и (если не проводилась анестезия) на реакции пациента.
