а) Хорошо сформированные каналы. Главными целями формирования канала являются непосредственное удаление тканей и микробных раздражителей и обеспечение надлежащей геометрической формы для последующего пломбирования (см. табл. 2). Для достижения этих целей обработанный канал должен содержать в себе первоначальный канал (см. области, отмеченные красным, на рис. ниже); должно присутствовать АС и канал должен быть конусным. Эта концепция была популяризирована Шилдером (Schilder) и актуальна по сей день.

Таким образом, хорошо сформированный канал определяется более конкретно отсутствием процессуальных ошибок (обсуждается ниже) и достижением дезинфекции; в последнее время к этому уравнению добавился еще один элемент — сохранение максимально возможной структуры зуба.

Врач часто может определить, адекватно ли сформирован канал, исследуя рентгенограммы и опираясь на клинический опыт — например, при припасовке штифта. В этот момент должно возникать чувство упора, легкого сопротивления вытаскиванию. На рентгенограмме должны быть видны симметричная боковая часть конуса в форме канала, наличие интактного АС и не истонченные стенки канала.

Используя увеличение, врачи должны исследовать устье канала и коронковую треть каждого сформированного канала на предмет чистоты стенок канала. Непосредственно сразу после ирригации натрия гипохлоритом следует отметить отсутствие видимого помутнения и появление пузырьков. Если таковые имеются, эти явления, наряду с видимыми отложениями на стенках канала, являются показателем органических веществ в суспензии или в прикреплении к стенкам корня.

б) Признаки неудач:

1. Перелом инструмента. Большинство отчетов говорят о том, что перелом ручных или вращательных (ротаторных) эндодонтических инструментов возникает с частотой примерно 1-6% и 0,4-5% соответственно. Такие переломы являются нежелательными происшествиями и воспринимаются таковыми клиницистами. Очевидно, что оставшиеся фрагменты инструментов ограничивают доступ дезинфицирующих ирригантов к системе корневых каналов, возможно, затрудняя надлежащее удаление микроорганизмов.

Тем не менее современные клинические данные не свидетельствуют о том, что наличие оставшегося инструмента должно привести к значительно большей степени неудачного эндодонтического лечения, выполняемого специалистами.

В целом, инструменты, используемые вращающими движениями, ломаются в двух разных режимах: крутящем и изгибном. Разрушение при кручении возникает тогда, когда кончик инструмента блокируется в канале, а хвостовик (рукоятка) продолжает вращаться, создавая достаточный крутящий момент для перелома кончика. Это также может произойти тогда, когда вращение инструмента значительно замедляется относительно диаметра поперечного сечения. Напротив, изгибный перелом возникает, когда циклическая нагрузка приводит к усталости металла.

Эта проблема исключает производство непрерывно вращающихся эндодонтических инструментов из нержавеющей стали, поскольку сталь испытывает фатальную усталость всего через несколько циклов. Никель-титановые инструменты могут выдержать сотни изгибных циклов до перелома, однако они все еще могут сломаться в эндодонтических условиях и после меньшего (например, менее 10 000) количества циклов.

Повторные тесты по нагрузке и циклической усталости для эндодонтических инструментов не описаны в соответствующих нормах. Первоначально такие вращающие инструменты, как боры ГГ и развертки Peeso, испытывались с приложенным изгибовым отклонением. У боров ГГ отклонение кончика инструмента на 2 мм привело к срокам службы в пределах от 21 000 оборотов (бор размером № 1) до 400 оборотов (боры размером № 6). В другом исследовании ручные файлы из никель-титана и нержавеющей стали вращали до перелома в стальных трубочках с изгибом 90° и произвольным радиусом.

При этих условиях инструменты из нержавеющей стали 40 размера ломались после менее 20 вращений, в то время как различные никель-титановые инструменты того же размера выдержали около 450 вращений.

Для инструментов ProFile 0,06 конусности циклическая усталось была оценена при помощи похожего устройства. Количество оборотов до перелома у неиспользованных инструментов группы контроля составило от 1260 (файлы 15 размера) до 900 (файлы размера № 40). Эти показатели не изменились, когда эти инструменты были испытаны при симуляции клинических условий, таких как повторная стерилизация и контакт с 2,5% NaOCl. Далее было проведено сравнение инструментов группы контроля с группой инструментов, использованных в клинических условиях на 5 молярах. Снова не было выявлено значительной разницы в устойчивости к циклической нагрузке.

В одном исследовании использовался другой метод, включавший закаленные металлические цилиндры с радиусами 5 и 10 мм, имеющие 90-градусный изгиб. Исследователи сообщили об усталостных переломах инструментов ProFile № 15 конусности 0,04 после 2800 циклов в 10-миллиметровых цилиндрах. У инструментов ProFile № 40, конусности 0,04 переломы случались после примерно 500 циклов в 5-миллиметровых цилиндрах. Для сравнения, инструмент ProFile № 15, 0,06 конусности также сломался после 2800 оборотов в 10-миллиметровых цилиндрах, однако в образцах ProFile № 40, конусности 0,06 перелом произошел всего после 223 циклов в 5-миллиметровых цилиндрах.

Вращающиеся никель-титановые инструменты с большой конусностью и размером всегда ломались после меньшего количества оборотов, и хотя радиус изгиба был вдвое уменьшен, срок службы был сокращен на 400%. Другое исследование показало похожие результаты для отдельных инструментов HERO, и эти данные были подтверждены другими испытаниями ротаторных инструментов GT. Файлы GT 20 размера 0,06 конусности ломались после 530 оборотов с 90-градусным изгибом в радиусе 5 мм; файлы GT 20 размера с конусностью 0,12 ломались после 56 вращений в тех же условиях.

Повторное использование ротаторных инструментов зависит от безопасности, особенно от оценки усталости, а также возможности тщательно очистить поверхности никель-титана. Отдельные инструменты ведут себя при этом иначе, поскольку усталость зависит в большей степени от количества металла в поперечном сечении в точке концентрации стресса, чем от особенностей строения инструмента.

С другой стороны, производители постоянно утверждают, что их инструмент оснащен конструкционными элементами, делающими его более устойчивым к усталости. Например, инструмент LightSpeed LSX изготовлен без применения процесса фрезерования. Однако не опубликовано сведений по поводу его усталостного сопротивления. GTX изготовлен из новейшего никельтитанового сплава, M-Wire, для увеличения его усталостного сопротивления. Однако исследователи не могут подтвердить эти данные.

Таким же образом в другом исследовании не было показано, что Twisted File, изготовленный не фрезерованием, а следовательно, устойчивый к усталости, показывает себя лучше, чем изготовленные традиционным способом вращательные инструменты ProFile. Другая особенность, электрополировка (обсужденная ранее), как представляется, не дает значительно увеличенной усталостной устойчивости EndoSequence и RaCe. Одной из возможных причин таких разных результатов является различное тестирующее оборудование, применяемое в условиях in vitro. Клинически ожидается даже большая вариабельность.

Были сделаны попытки провести тесты в соответствии с нормами и особенностями, описанными для таких ручных инструментов из нержавеющей стали, как К- или Н-файлы, поскольку не существует сопоставимых норм для инструментов, используемых в непрерывном вращении. Поэтому был разработан ряд моделей для оценки конкретных свойств вращающихся никельтитановых инструментов, включая крутящий момент при переломе, сопротивление циклической усталости и другие (рис. 1). Эти системы могут одновременно оценивать крутящий момент при разрушении, осевую силу рабочего крутящего момента и циклическую усталость.

В соответствии с нормами, упомянутыми ранее, крутящий момент (торк) при разрушении записывается, когда апикальные 3 мм инструмента удерживаются в тестирующем устройстве, в то время как хвостовик инструмента вращается. Таким способом было протестировано множество вращающихся инкель-титановых инструментов — например, никель-титановые ротационные файлы ProFile размером № 25, 30 и 35 по ISO (конусность 0,04) ломались при 0,78, 10,06 и 1,47 Н*см соответственно.

Исследователи сообщают о похожих показателях, когда инструменты пытались сломать в пластиковых блоках с симуляцией изогнутых каналов. При различных настройках вращающиеся инструменты GT (№ 20, конусности 0,06 и № 20, конусности 0,12) ломались при 0,51 и 1,2 Н*см соответственно. Эти значения немного ниже, чем данные, полученные от такого же, но немного измененного уровня торка, что указывает на важность экспериментальных условий для измерения крутящего момента и усталости.

По сравнению с никель-титановыми инструментами с конусными желобками, инструментам LightSpeed требовался меньший крутящий момент для перелома (от 0,23 до 2 Н*см). Для Light-Speed LSX таких сведений пока не получено.

При анализе клинических факторов, влияющих на перелом инструмента, можно подумать о скручивающем усилии и циклической усталости. Однако эти понятия не разделимы, особенно в искривленных каналах. Работа инструментом с высоким крутящим моментом может уменьшить сопротивляемость циклической усталости. Наоборот, было показано, что циклическое преднапряжение уменьшало сопротивление кручению финишных файлов ProTaper, а также КЗ и MTwo. Также циклическая усталость возникает не только в боковом аспекте, при вращении инструмента в изогнутом канале, а также аксиально, когда инструмент застревает и освобождается из неровностей канала.

Крутящий момент, возникающий при обработке канала, зависит от множества факторов, важным из которых является область контакта. На площадь поверхности контакта эндодонтического инструмента влияют последовательность инструментальной обработки или использование инструментов с разной конусностью. Техника «crown-down» рекомендована для уменьшения скручивающего усилия (а следовательно, и риска перелома), предотвращая контакт большого участка конусного вращающегося инструмента с корневым дентином (известный, как блокировка конуса).

Врач может больше изменять крутящий момент, изменяя аксиальное давление, поскольку эти 2 фактора связаны (см. рис. ниже). В действительности для всех современных никель-титановых инструментов рекомендуется легкое касание, чтобы избежать затягивания инструмента в блокировке конуса. Такой же эффект может возникнуть в отдельных анатомических ситуациях, напрмер, когда каналы объединяются, раздираются и разделяются.

Вращение никель-титанового инструмента невозможно тщательно описать без усовершенствованных систем измерения и нового набора норм. Однако врач должен быть способным правильно интерпретировать кривые зависимости деформации от напряжения для всех вращающихся никель-титановых инструментов, используемых в условиях клиники, чтобы иметь возможность выбрать подходящий рабочий крутящий момент и продольное усилие.

Таким образом, прежде чем делать попытки удалить оставшийся фрагмент, необходимо провести тщательную оценку (см. рис. ниже). В действительности, Вард (Ward) и соавт. предположили, что любую попытку удаления фрагмента следует предпринимать только в том случае, если фрагмент расположен корональнее значительного изгиба корневого канала и, следовательно, видим посредством увеличения.

Существуют сложные средства и тактики удаления фрагментов инструментов, подробно описанные в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Стоит отметить, что оценка физических параметров, регулирующих обработку корневого канала вращающими инструментами, была признана решающей, поскольку в условиях in vitro никель-титановые файлы имели повышенный риск перелома по сравнению с К-файлами. Некоторые врачи также описывают перелом инструмента как основной повод для беспокойства.

В исследовании, проводимом на пластиковых блоках, было деформировано целых 52 инструмента ProFile Series 29. В последующем исследовании, проведенном на стандартизированных по ISO инструментах ProFile с конусностью 0,04, было отмечено 3 перелома, а еще 3 инструмента были деформированы. Даже большая частота переломов была продемонстрирована у вращающихся инструментов, используемых на пластиковых блоках в специально созданной испытательной машине. Эти данные были подтверждены в двух исследованиях, свидетельствующих о высокой частоте переломов ротаторных инструментов LightSpeed и Quantec, использованных в клинических условиях.

С другой стороны, как было сказано ранее, ретроспективное клиническое исследование выявило похожие результаты с наличием фрагментов инструментов и без. Более того, другой опыт свидетельствует о том, что количество переломов инструментов ниже, чем было установлено ранее. Во многих ситуациях удаление таких фрагментов возможно, однако всегда есть вероятность дальнейшего разрушения (например, перфорации) в большей степени, чем успешного извлечения. Следовательно, анализ преимуществ и рисков должен проводиться до попыток удаления фрагментов никельтитанового инструмента для устранения причин и клинических последствий перелома инструмента.

2. Транспортация канала. Возможно, наиболее частыми нежелательными исходами в процессе обработки канала являются отклонения от первоначального хода канала. Многое написано о появлении таких отклонений, применяя такие термины, как образование «молнии» или «колена», создание ступеньки, перфорация, сошлифовывание и другие.

Транспортация канала лежит в корне всех этих проблем и может быть описана как «удаление структуры стенки канала по наружной кривизне в верхушечной половине канала при стремлении файлов восстановить свою первоначальную линейную форму при обработке канала».

Поскольку файлы стремятся распрямиться в канале, транспортация обычно возникает на внутренней (или выпуклой) стенке корня в его середине. Подобное смещение оси канала в процессе формирования приводит к чрезмерной потере дентина и может в итоге привести к перфорации, в то время как апикальная транспортация может привести к созданию ступеньки или апикальной перфорации (см. рис. ниже).

В теории любая обработка канала приведет к изменению его оси, что часто определяется на поперечных срезах как центр тяжести. Было установлено, что транспортация от 100 до 150 мкм является клинически приемлемой.

Если транспортация канала привела к образованию ступеньки, последующие инструменты смогут обойти область ступени только в том случае, если будут предварительно изогнуты соответствующим образом. В случае с ротационными инструментами рекомендовано применение ручных инструментов сопоставимого размера (рис. 2).

3. Перфорации. Как показано ранее, перфорация может быть итогом транспортации канала, произошедшей в системе корневого канала. Другие виды перфораций могут возникнуть в полости доступа; обсуждение подготовки полости доступа проводится в главе 5. Очевидно, что обработка минерализованных каналов требует усовершенствованных практических навыков, а увеличение может ее облегчить (рис. 3).

Различают 3 типа перфораций: ленточные перфорации, возникающие около фуркации в многокорневых зубах (в так называемых опасных зонах), перфорации, связанные с изгибами канала, и перфорации апикального отверстия.

4. Блокады. В процессе очистки и формирования канал может стать непроходимым из-за двух отдельных, но часто связанных обстоятельств. Ступенью называют уступ в дентине, созданный инструментами для формирования канала, которые распрямляются и врезаются в выпуклую часть стенки канала. В менее сложных случаях ступень можно исправить и сгладить предварительно изогнутыми инструментами. Эта ситуация может привести к созданию ложных ходов и препятствовать оптимальной обтурации, если мастер-штифты не смогут достичь рабочей длины.

Понятие «блокада» в основном относится к области корневого канала, заполненной плотно утрамбованным дебрисом или коллагеновыми остатками пульпы (см. рис. ниже). Она также может быть вызвана другими препятствиями, например, фрагментами инструментов или остатками старого пломбировочного материала коронки или канала. Клинически наличие ступени или блокады проявляется невозможностью прохождения прямого гибкого инструмента глубже в корневой канал; однако необходимо дифференцировать это от узкого или минерализованного канала, в которых происходит застревание более длинных участков режущих борозд инструмента.

Очевидно, что подобная блокада затрудняет дезинфекцию верхушечной части канала. Детали и тактики работы со ступенями и блокадами смотрите в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Другой причиной для блокады может быть резкое искривление канала.

- Также рекомендуем "Пример протокола очистки, формирования корневых каналов зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.4.2023