Подготовка к пломбированию каналов зуба и удаление смазанного слоя
В процессе очистки и формирования органические фрагменты пульпы и неорганические дентинные остатки скапливаются на стенке канала, образуя аморфный неоднородный смазанный слой (рис. 1). Как показано в одном из этих исследований, смазанный слой расположен на поверхности и имеет толщину 1-5 мкм. Эти поверхностные остатки можно уплотнить в дентинные трубочки на различные расстояния.
Рисунок 1. Сканирующая электронная микроскопия обработанной стенки канала. Трубочки закрыты смазанным слоем, состоящим из органического и неорганического материала
В случаях некроза этот слой может также быть инфицирован бактериями и продуктами их жизнедеятельности. Например, в одном исследовании было выявлено, что бактерии могут проникать в дентинные трубочки некротизированных зубов на глубину от 10 до 150 мкм. В другом исследовании было отмечено, что капиллярное действие и динамика жидкости играют роль в уплотнении остатков в трубочках. Еще в одном исследовании выявлена средняя глубина проникновения после инкубационного периода в 28 дней, равная 479 мкм.
Смазанный слой не является полноценным барьером для бактерий, но может служить физическим барьером, уменьшающим бактериальное проникновение в трубочки. Это иллюстрирует исследование, демонстрирующее, что удаление смазанного слоя обеспечило значительно большую степень колонизации дентинных трубочек по сравнению с сохранением смазанного слоя.
Смазанный слой может также нарушать адгезию и проникновение силеров в дентинные трубочки. Факты свидетельствуют о том, что при наличии смазанного слоя проникновения силера в дентинные трубочки не происходит. Например, в одном исследовании было обнаружено, что удаление смазанного слоя позволило эндодонтическим силерам Roth 811 (Roth International, Ltd., Чикаго, Иллинойс), Calciobiotic root canal sealer (CRCS; Coltene/Whaledent, Кайахога-Фолс, Огайо) и Sealapex (SybronEndo, Ориндж, Калифорния) проникнуть на глубину от 35 до 80 мкм, в то время как наличие смазанного слоя препятствовало проникновению всех силеров.
Другие исследования выявили, что удаление смазанного слоя увеличило силу сцепления и уменьшило микроподтекание в зубах, запломбированных АН-26 (DENTSPLY Maillefer, Балэг, Швейцария). В другом исследовании было установлено, что сочетание удаления смазанного слоя, силера АН-26 и вертикальной компакции гуттаперчи имели сочетанное действие в уменьшении подтекания.
По всей видимости, консенсус по поводу удаления смазанного слоя перед пломбированием отсутствует. Преимущества и недостатки смазанного слоя остаются противоречивыми. Тем не менее растущее число фактов поддерживает удаление смазанного слоя перед обтурацией. Органические остатки, присутствующие в смазанном слое, могут составлять субстрат для роста бактерий. Было предположено, что смазанный слой препятствует контакту силера со стенкой канала и способствует подтеканию.
Было показано, что при наличии смазанного слоя бактериальное проникновение в каналы, запломбированные термопластифицированной гуттаперчей и силером, было значительно выше, чем в каналы, где смазанный слой был удален перед обтурацией. Другим фактором является наличие жизнеспособных бактерий, которые сохраняются в дентинных трубочках и используют смазанный слой для поддержания роста и активности. Удаление смазанного слоя дает возможность повторного инфицирования в случае подтекания. Однако в одном исследовании было показано, что бактерии, присутствовавшие перед обтурацией, не сохраняют свою жизнеспособность после.
Смазанный слой может также нарушать действие ирригантов, используемых в качестве дезинфектантов. Если смазанный слой не удален, он может медленно разрушаться и растворяться вокруг подтекающих пломбировочных материалов или может быть удален такими продуктами жизнедеятельности бактерий, как кислоты и ферменты.
Смазанный слой может нарушать адгезию и проникновение эндодонтических силеров. Он также может мешать проникновению гуттаперчи при термопластических методах. Значительное проникновение в трубочки гуттаперчи и силеров отмечалось при термопластической обтурации и использовании сцепленной с дентином композитной смолы. Удаление смазанного слоя усиливает адгезию силеров к дентину и проникновение в трубочки. Эндодонтические пломбировочные материалы лучше адаптируются к стенкам канала после удаления смазанного слоя.
В одном исследовании была изучена глубина проникновения трех различных эндодонтических силеров в дентинные трубочки при наличии и отсутствии смазанного слоя. СЭМ удаленных однокорневых зубов, запломбированных методом латеральной компакции гуттаперчи с силерами АН Plus (DENTSPLY Maillefer), Apexit (Ivoclar Vivadent, Шан, Лихтенштейн) и Roth 811 показала, что смазанный слой мешал проникновению силеров в дентинные трубочки. Удаление смазанного слоя позволило силерам проникнуть на различную глубину.
Другое исследование выявило, что удаление смазанного слоя уменьшило как коронковое, так и верхушечное подтекание вне зависимости от испытываемого силера.
Другое исследование изучало смазанный слой и прохождение бактерий сквозь и вокруг пломбировочных материалов на резцах верхней челюсти человека, запломбированных гуттаперчей и силером АН-26. Зубы были подвергнуты контакту со стандартизированной бактериальной суспензией, содержащей Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus и Peptostreptococcus micros, на 60 дней при помощи модели подтекания с верхними и нижними камерами.
Результаты показали, что 60% образцов с удаленным смазанным слоем демонстрировали бактериальное протекание. В тех образцах, где смазанный слой был удален, подтекания не обнаружено.
Дополнительный метод удаления смазанного слоя включает использование звуковых и ультразвуковых инструментов. В ранних исследованиях, посвященных ультразвуковой инструментальной обработке, ученые отметили, что этот метод эффективно удалял смазанный слой. Другой исследователь также демонстрировал удаление смазанного слоя ультразвуковой обработкой и NaOCl. В одной работе проведено сравнение очищающей эффективности краткосрочной звуковой и ультразвуковой пассивной ирригации 5,25% NaOCl после после обработки ручными инструментами в верхушечных 3-6 мм корневых каналов моляров верхней челюсти.
Пассивная звуковая или ультразвуковая ирригация в течение 30 с привела к значительно лучшему очищению каналов, чем просто ручная обработка, а ультразвуковая ирригация сделала каналы значительно более чистыми, чем обычная ирригация. Однако в других исследованиях ультразвуковая обработка и NaOCl оказались неэффективными в удалении смазанного слоя. В более поздней работе группа исследователей сообщила, что использование Vibringe, EndoActivator или ирригация через иглу значительно не улучшило проникновение силера по сравнению с традиционной ирригацией.
После завершения процедур очистки и формирования удаление смазанного слоя обычно завершается путем промывания канала 17% динатриевой ЭДТА и 5,25% NaOCl (рис. 2). Хелаторы удаляют неорганические компоненты, сохраняя интактными органические элементы тканей. Натрия гипохлорит необходим для удаления оставшихся органических компонентов. Применение лимонной кислоты, как и тетрациклина, также оказалось эффективным методом удаления смазанного слоя.
Рисунок 2. Сканирующая электронная микроскопия стенки канала после удаления смазанного слоя с помощью 17% этилендиаминтетрауксусной кислоты и 5,25% натрия гипохлорита
Хелатирующие вещества были введены в эндодонтию Найгаардом-Остби (Nygaard-Ostby) в 1957 г. для лечения узких кальцифицированных каналов. ЭДТА — это хелатирующий раствор, традиционно использующийся в эндодонтическом лечении. Он доступен в виде жидкости и пасты со средней концентрацией 15-17%. К жидкости часто добавляют детергент для уменьшения поверхностного натяжения, увеличения очищающей способности и усиления бактерицидного действия раствора. Эффективность ЭДТА зависит от продолжительности применения, pH и концентрации.
Деминерализация приводит к увеличению проницаемости дентина вследствие удаления смазанного слоя и пробок и расширения трубочек. По всей видимости, расширение трубочек связано с выборочным удалением перитубулярного дентина. Действие хелаторов и кислот, как представляется, более эффективно в коронковой и средней третях корня и уменьшается в области верхушки. Такая сниженная активность может быть отражением размера канала. Это является клинической проблемой из-за более неровной структуры дентина в верхушечной трети.
Другое исследование продемонстрировало указанные вариации в верхушечной части корня, включающие дополнительные канальцы, участки резорбции и ее восстановления, дентикли, иррегулярные или отсутствующие дентинные трубочки, иррегулярный вторичный дентин и цементоподобные ткани, выстилающие стенки верхушечной части канала. Переменчивое строение апикальной части зубов человека представляет проблему для эндодонтических методов пломбирования, требующих применения адгезивов, поскольку это может повлиять на способность дентина к склеиванию в верхушечной области.
ЭДТА, вероятно, является биосовместимой при клиническом применении. Тем не менее отмечена необратимая декальцификация ПА-кости и нейроиммунологические нарушения. Следует избегать выведения как NaOCl, так и ЭДТА при их применении.
Рекомендуемое время для удаления смазанного слоя составляет 1-5 мин. Небольшие частички смазанного слоя в основном являются неорганическими, с большим соотношением поверхности к массе, что облегчает удаление их при помощи кислот и хелаторов. Исследователи установили, что минутной экспозиции 10 мл ЭДТА было достаточно для удаления смазанного слоя, а 10-минутная экспозиция вызвала чрезмерное удаление как пери- так и интратубулярного дентина.
Рекомендовано применение ЭДТА в сочетании с NaOCl, что может усилить очищающее и антимикробное действие этих растворов, по сравнению с использованием их поодиночке. Несмотря на то что самостоятельное использование ЭДТА не вызывает эрозии дентина стенки канала, следует отметить, что дополнительное применение NaOCl с ЭДТА может привести к эрозии внутрикорневого дентина в зависимости от концентрации используемых ирригантов.
В продаже доступны новые ирриганты для удаления смазанного слоя, которые объединяют хелатирование неорганических компонентов смазанного слоя с антимикробным действием. Примерами таких ирригантов могут служить BioPure MTAD (DENSPLY Tulsa Dental Specialties) и ирригационный раствор QMix 2 в 1 (DENSPLY Tulsa Dental Specialties).
