Время пломбирования каналов зуба (оптимальные сроки)
Факторы, влияющие на подходящее время для обтурации зуба, включают клинические проявления и симптомы пациента, состояние пульпы и околокорневых тканей, степень сложности и ведение пациента.
а) Витальные ткани пульпы. В настоящее время достигнуто соглашение в том, что у пациентов с полностью или частично витальной пульпой приемлемо одноэтапное лечение. Удаление нормальных или воспаленных тканей пульпы и выполнение манипуляций в асептических условиях должно приводить к успешному исходу из-за относительного отсутствия бактериальной обсемененности. Обтурация в первый визит также предотвращает заселение бактериями в результате подтекания в период между визитами.
Плановое эндододонтическое лечение по восстановительным причинам может быть завершено в одно посещение, при условии, что пульпа в некоторой степени витальна и позволяет время. Пломбирование корневых каналов у пациентов с неотложными состояниями зависит от предварительного диагноза. Если боль вызвана необратимым пульпитом, можно проводить обтурацию в первый визит, поскольку удаление витальных тканей обычно решает проблему боли у пациента.
б) Некротизированные ткани пульпы. Пациентов с некрозом пульпы с или без бессимптомной околокорневой патологии (асимптоматический апикальный периодонтит, хронический апикальный абсцесс, конденсирующий остеит) можно лечить в одно посещение, исходя из имеющихся данных. Если пациент приходит с острыми симптомами, вызванными некрозом пульпы и острым околокорневым абсцессом, пломбирование обычно откладывают до исчезновения симптомов.
Тем не менее более 20 лет назад исследователи показали, что случаи, сопровождающиеся отеком мягких тканей, можно завершить в одно посещение при соответствующем эндодонтическом лечении, дренирующем разрезе и схеме антибиотикотерапии. Ведение таких пациентов, однако, может быть более трудным, если проблемы сохранятся или усугубятся после окончания лечения.
В 1970-е годы многих волновали сроки обтурации. Проведение эндодонтического лечения в одно посещение было противоречивым вопросом. Общепринятое мнение предполагало, что у пациентов будет более высокая частота послеоперационных болей. Тем не менее последние клинические исследования и систематические обзоры показали, что не существует значительной разницы в скорости заживления апикального периодонтита между эндодонтическим лечением в одно или несколько посещений.
Пациенты испытывают меньшую частоту постпломбировочных болей после однократного посещения, чем после эндодонтического лечения в несколько посещений.
В отличие от зубов с витальной пульпой, зубы с пульпарным некрозом часто демонстрируют бактериальную контаминацию и могут потребовать другого подхода к лечению. Sjogren и соавт. подняли вопрос о долгосрочном прогнозе зубов с некротизированными тканями пульпы и апикальным периодонтитом, вылеченных в одно посещение. В своем клиническом исследовании авторы провели тщательную инструментальную обработку 55 инфицированных зубов с апикальной патологией, используя только 0,5% натрия гипохлорит (NaOCl) (в настоящее время в основном используются более высокие концентрации NaOCl.
А. Рентгенограмма бокового резца нижней челюсти слева после лечения с, на первый взгляд, удовлетворительной обтурацией. В. Угловая проекция демонстрирует пустоты.
Более подробное обсуждение данного вопроса приведено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Перед пломбированием были получены культуры при помощи анаэробных бактериологических методов. После очистки и формирования бактерии можно было обнаружить в 22 зубах. Полное заживление произошло в 94% случаев с отрицательным ростом культуры, в то время как степень успешного лечения зубов с положительным ростом культуры до пломбирования составила 68%, что представляет собой статистически значимую разницу.
После появления концепции о биопленке другие исследователи изучили внутриканальный микробный статус 16 медиальных корней первых моляров нижней челюсти человека с первоначальным апикальным периодонтитом непосредственно после эндодонтического лечения в одно посещение. В этом исследовании инструментально обработанные каналы промывали 5,25% NaOCl и 17% ЭДТА и пломбировали гуттаперчей и цинкоксид-эвгеноловым цементом. Апикальная часть корня каждого зуба была удалена при лоскутной операции и подготовлена для изучения при помощи корреляционной световой и просвечивающей электронной микроскопии.
Четырнадцать из 16 пролеченных зубов сохраняли остаточную внутриканальную инфекцию после инструментальной обработки, антимикробной ирригации и обтурации. Микробы в основном сохранялись в виде биопленки в недоступных местах инструментально обработанных основных каналов, межканальных перешейках и дополнительных канальцах.
В более позднем гистобактериологическом исследовании проводилось изучение микробиологического состояния в условиях in vivo медиальных корней моляров нижней челюсти с первичным апикальным периодонтитом после эндодонтического лечения в 1 или 2 посещения. Эти корни были обработаны инструментально и промыты 5% NaOCl, 17% ЭДТА и 2% хлоргексидином. В группе однократного посещения каналы были сразу обтурированы, в то время как в группе двукратного визита в каналы был внесен ГК на 1 нед до пломбирования.
В группе одного посещения ни один из 6 изученных каналов не был полностью свободен от бактерий. Остаточные биопленки сохранялись в основном канале, перешейках, апикальных разветвлениях и дентинных канальцах. В группе двух посещений 2 из 7 корней были свободными от бактерий. Остаточные биопленки обнаружены в основном в перешейках и разветвлениях, смешанные с некротизированными тканями и остатками. Вместе эти исследования показывают, что из сложной системы корневых каналов очень сложно удалить микробов, и что применение антимикробной повязки между посещениями привело к улучшению микробиологического состояния системы корневых каналов по сравнению с протоколом однократного посещения.
Применение ГК показано в качестве антимикробной временной повязки в некротизированных случаях, которые нельзя вылечить за одно посещение , поскольку исследователи выявили, что в инструментально обработанных, но не заполненных каналах бактерии могут размножаться и достигать количества, которое было до лечения, за 2-4 дня. Тем не менее способность ГК уничтожать виды микроорганизмов из корневого канала была недавно поставлена под сомнение. Исследования в условиях in vitro показали, что антибактериальное действие ГК может быть инактивировано дентином. Другие клинические исследования показали, что количество каналов с положительным ростом бактерий не уменьшилось после использования ГК в качестве повязки между посещениями.
Систематический обзор и метаанализ восьми клинических исследовании показали, что ГК полезен, но имеет ограниченную эффективность в полном удалении бактерий из корневых каналов человека при оценке культуральными методами. Несмотря на то что ГК имеет широкий спектр антимикробного действия против распространенных эндопатогенов и является эффективным средством против эндотоксинов, он менее эффективен против Entercoccus faecalis и Candida albicans. Были предложены альтернативные повязки для применения между посещениями, такие как гель хлоргексидина, ГК в геле хлоргексидина, тройная антибактериальная паста (метронидазол, миноциклин и ципрофлоксацин), с двойственными результатами. В то время как существуют клинические испытания, поддерживающие применение ГК или других повязок, последние не уменьшают бактериальную нагрузку ниже того уровня, который уже был достигнут при обработке канала NaOCl.
Справедливости ради следует сказать, что временные антимикробные повязки довольно хорошо принимаются врачами в случаях, когда провести лечение в одно посещение не удается.
В целом, пломбирование можно проводить после очистки и пломбирования, когда канал можно высушить и у пациента нет отечности. Исключением является наличие или сохранение экссудации из канала. Противопоказано пломбирование канала, который нельзя высушить. Манипуляционные проблемы также диктуют время обтурации. Сложные случаи могут потребовать больше времени для обработки, и без дополнительных осложнений их лучше вести в несколько посещений. Пациенты могут попросить о нескольких коротких посещениях из-за медицинских показаний, психологического состояния или усталости.
