Несмотря на то что в сочетании с силером/цементом использовалось множество материалов, наиболее распространенный метод обтурации включает гуттаперчу в качестве основного материала. Вне зависимости от техники обтурации следует сделать акцент на процессе очистки и формирования канала.

Описываемые материалы и техники не обеспечивают полной герметичности системы канала. Все материалы в некоторой степени испытывают подтекание. Выбор метода обтурации зависит от конкретных особенностей каждого случая.

Свойства идеального пломбировочного материала были описаны Гроссманом. Исторически для пломбирования пространства корневого канала использовалось множество материалов. Применялись твердые, полутвердые материалы и пасты. Широко распространенным твердым материалом, используемым в прошлом, были серебряные штифты.

Свойства идеального обтурационного материала:
- Легок в обращении и обладает большим рабочим временем.
- Размерно-устойчивый, без усадки после введения.
- Запечатывает канал латерально и апикально в соответствии с его сложной внутренней анатомией.
- Не раздражает ПА-ткани.
- Влагонепроницаем и газонепроницаем.
- Не подвержен действию тканевых жидкостей — нет коррозии или окисления.
- Рентгеноконтрастен и легко распознаваем на рентгенограммах.
- Не изменяет цвет тканей зуба.
- Стерилен.
- При необходимости легко удаляется из канала.

а) Серебряные штифты. Джаспер (Jasper) предложил использовать серебряные штифты, которые, по его словам, обеспечивали тот же уровень успеха, что и гуттаперча, и были более простыми в применении. Жесткость серебряных штифтов обеспечивала более легкое введение и более предсказуемый контроль длины. Тем не менее их неспособность заполнить неровно обработанную систему каналов вызывала подтекание (рис. 1).

Предполагалось, что серебряные штифты обладают олигодинамическим свойством, которое, если это правда, привело бы к уничтожению микробов в системе корневого канала. К сожалению, это не подтвердилось. Более того, при контакте с тканевой жидкостью или слюной наступает коррозия серебряных штифтов. Было обнаружено, что продукты коррозии цитотоксичны и вызывают патологию или препятствуют ПА-заживлению.

С появлением жестких серебряных штифтов стало возможным легко вводить их на нужную длину. Это привело к тому, что врачи часто недостаточно очищали и формировали канал перед обтурацией. Неудачи лечения были результатом подтекания и недостаточного устранения раздражающих факторов из системы корневого канала. В настоящее время применение серебряных штифтов не соответствует стандарту современного эндодонтического лечения.

Более подробная информация об этом материале и методике представлена в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

б) Гуттаперча. Гуттаперча — это наиболее популярный основной материал для обтурации. Основными преимуществами гуттаперчи являются пластичность, легкость в применении, минимальная токсичность, рентгеноконтрастность и легкость в извлечении при помощи нагревания или растворителей. К недостаткам относят отсутствие адгезии к дентину и, при нагревании, усадка в процессе охлаждения. Гуттаперча — это транс-изомер полиизопрена (каучука), существующий в двух кристаллических формах (α и β).

В ненагретой β-фазе материал представляет собой плотную массу, поддающуюся уплотнению. При нагревании материал переходит в a-фазу и становится податливым, клейким и может течь, если приложить давление. Недостатком α-фазы является усадка материала при отверждении.

Гуттаперчевые штифты содержат примерно 20% гуттаперчи, 65% оксида цинка, 10% рентгеноконтрастных веществ и 5% пластификаторов. Были сделаны попытки добавить гуттаперче антимикробное свойство путем добавления таких материалов, как йодоформ, ГК, хлоргексидин и тетрациклин. Клиническая эффективность добавления этих материалов не доказана. Более того, для проявления антимикробного фармакологического действия активный ингредиент должен вымываться из гуттаперчи, что окажет отрицательный эффект на долгосрочную герметичность.

В отличие от каучука, гуттаперчу комнатной температуры нельзя уплотнять или заставить течь. Уплотнение приводит к равному распределению сил между материалом и стенкой канала и может привести к трещине корня. Гуттаперчу можно заставить течь путем модификации ее нагреванием или растворителями, например, хлороформом. Это позволяет ей адаптироваться к неровностям стенок канала.

α-Форма гуттаперчи плавится при нагревании выше 65 °C. При очень медленном охлаждении α-форма рекристаллизуется. Обычное охлаждение приводит к рекристаллизации p-формы. Несмотря на то что механические свойства обеих форм похожи, при нагревании и охлаждении a-фазы гуттаперчи она подвергается меньшей усадке, что делает ее более пространственно стабильной для термопластических методов. Использование для обтурации гуттаперчи в a-фазе стало более широким с появлением термопластических методик.

Гуттаперчевые штифты доступны в стандартизированных и нестандартизированных размерах. Стандартизированные размеры отвечают требованиям инструкций, опубликованных ISO или Американским институтом стандартов ADA (ADA ANSI). Нестандартизированная номенклатура относится к размерам кончика и тела (рис. 2). Тонко-средний штифт имеет тонкий кончик и тело среднего размера. Стандартизированные штифты созданы таким образом, чтобы соответствовать конусности инструментов из нержавеющей стали и никель-титана (рис. 3 и 4).

Штифт 40 размера и конусности 0,04 имеет кончик размером 0,4 мм и конусность 0,04 мм на миллиметр. К сожалению, стандарты ISO и ADA ANSI допускают погрешности, и в сочетании с менее чем полностью точным процессом производства действительный размер штифта отличается, как и размер кончика и конусность апикального мастер-файла.

Несмотря на то что гуттаперчевые штифты нельзя стерилизовать нагреванием, по данным исследования, гуттаперчевые штифты можно стерилизовать путем помещения их в 5,25% NaOCl на 1 мин. В этом исследовании также сообщается, что 2% глутаральдегид, 2% хлоргексидин и 70% этанол (Этиловый спирт) были не эффективны при удалении спор Bacillus subtilis, одного из отличительных микроорганизмов, используемых при оценке антимикробной эффективности.

в) Activ GP. Activ GP (Brasseler USA) представляет собой гуттаперчевые штифты, наружная поверхность которых пропитана стеклоиономером (см. рис. ниже). Одиночные штифты используют со стеклоиономерным силером. Доступна конусность 0,04 и 0,06, а размеры проверяются лазером для гарантии более точного прилегания. Методика одного штифта разработана для обеспечения склеивания между дентином стенки канала и мастер-штифтом. Исследование бактериального подтекания, где сравнивались Activ GP/стеклоиономерный силер и гуттаперча/АН Plus не показало статистически значимых различий в подтекании через 65 дней.

г) Resilon. Обтурационные системы на основе смолы, RealSeal (SybronEndo) и Resinate (Obtura Spartan, Алгонкин, Иллинойс) были предложены в качестве альтернативы гуттаперче (рис. 5 и 6). Resilon — это высококачественный промышленный полиэстер, адаптированный для применения в стоматологии.

Силер на основе смолы приклеивается к основе Resilon и прикрепляется к протравленной поверхности корня. Производитель утверждает, что это образует «моноблок» (рис. 7). При традиционных техниках обтурации существуют границы гуттаперча-силер и зуб-силер. При методике Resilon силер на основе смолы прикрепляется как к стенке канала, так и к штифту Resilon. Сомнительно, действительно ли при этом образуется моноблок. В статье, где приведен углубленный разбор вопроса о моноблоках, говорится, что с применением современных материалов и методов моноблок еще ни разу не был получен.

Система похожа на гуттаперчу и может быть внесена путем латеральной компакции, горячей латеральной или вертикальной компакции, термопластического введения или на носителе. Она состоит из основного материала на основе смолы (Resilon), в который входят полиэстер, бифункциональная метакрилатная смола, биоактивное стекло и рентгеноконтрастные наполнители, и силера также на основе смолы. Resilon нетоксичен, немутагенен и биосовместим. Основной материал доступен в виде нестандартизированных и стандартных штифтов и гранул для использования в термопластических техниках (см. рис. 6).

После очистки и формирования подходящий мастер-штифт помещают в подготовленный канал и выполняют рентгенограмму для уточнения его апикального положения. Поскольку NaOCl может повлиять на силу прикрепления праймера, то ЭДТА должен быть последним ирригантом перед промыванием канала стерильной водой, изотоническим раствором натрия хлорида или хлоргексидином.

После высушивания канала используется самопротравливающий праймер [сульфоновая кислота — завершенный функциональный мономер, 2-гидроксиэтил метакрилат (НЕМА), вода и инициатор полимеризации] для обработки стенок канала и подготовки их к склеиванию с силантом на основе смолы [полимерная матрица из Bis-GMA, этоксилированный Bis-GMA, уретандиметакрилат (UDMA) и гидрофильные бифункциональные метакрилаты и наполнители (70%), состоящие из ГК, сульфата бария, бариевого стекла, оксихлорида висмута и кремния]. Две-три капли вносят в канал при помощи пипетки, шприца или бумажного штифта, распределяя материал по всей рабочей длине.

Излишки праймера удаляют, полимерный силер выдавливается на пластину для замешивания, и его вязкость изменяется при помощи смолы-разбавителя. Силер вносится при помощи бумажного штифта, штифта Resilon или каналонаполнителя. Затем канал пломбируют методом латеральной компакции, горячей вертикальной компакции или термопластического введения. Силер твердеет в течение примерно 25 мин, поэтому рекомендуется проводить световую полимеризацию коронковой порции материала в течение 40 с.

При использовании системы System В (SybronEndo) для горячей вертикальной компакции рекомендуется устанавливать температуру на 150 °C, а мощность — на 10. При применении системы термопластического введения Obtura II (Obtura Spartan) настройки температуры могут изменяться в зависимости от используемого кончика иглы. Для игл 25-го калибра выставляют температуру 140 °C; для игл 20-го калибра рекомендованными настройками являются 120-130 °C.

Resilon, вероятно, сравним с гуттаперчей по своей способности герметизировать корневое пространство. Исследователи оценили коронковое подтекание Streptococcus mutans и Е. faecalis в корнях, запломбированных методом латеральной и вертикальной компакции гуттаперчей и АН-26 или Resilon с силером Epiphany. У Resilon отмечено значительно меньшее коронковое подтекание по сравнению с гуттаперчей. В другом исследовании на собаках ученые оценили способность Resilon или гуттаперчи с АН-26 предотвращать апикальный периодонтит в зубах, заселенных микроорганизмами.

Результаты показали ПА-воспаление в 18 из 22 корней (82%), запломбированных гуттаперчей и АН-26, в то время как в группе Resilon ПА-воспаление отмечалось только в 4 из 21 корня (19%). Другое исследование показало, что зубы, запломбированные Resilon, были более устойчивы к перелому, чем корни, заполненные гуттаперчей и силером АН-26. Более поздние данные свидетельствуют о том, что Resilon не укрепляет зубы.

Resilon показал свою биосовместимость. Имплантация под кожу крыс вызвала фиброзное инкапсулирование и незначительное воспаление через 60 дней. В одном ретроспективном исследовании сравнивались уровни успешности и неудачи между обтурацией гуттаперчей с Kerr Pulp Canal Sealer и обтурацией Resilon или Epiphany, контрольные осмотры проводились через 12-25 мес. Статистический анализ показал, что результаты были неразличимы. Другое исследование показало, что в 82 случайно выбранных случаях применения Resilon процент успеха через 1 год был сравним со случаями применения гуттаперчи.

Недавний обзор применения Resilon в качестве пломбировочного материала показал, что на данный момент Resilon нельзя считать обоснованной заменой современному золотому стандарту применения гуттаперчи, поскольку отсутствуют исследования долгосрочных клинических результатов, показывающие их клиническое превосходство над современными методиками обтурации с использованием гуттаперчи.

д) Индивидуальные штифты. В случаях, когда ВО чрезмерно большое или обработанный канал имеет значительный размер, может понадобиться создать индивидуальный штифт (рис. 8). Это позволяет адаптировать штифт к стенкам канала, уменьшает вероятность выведения основного материала и может улучшить окончательную герметизацию. Методика включает выбор мастер-штифта и припасовку его на 2-4 мм короче рабочей длины с сопротивлением трению. Штифт зажимается при помощи щипцов для ваты с зажимом или кровоостанавливающего зажима таким образом, чтобы его можно было многократно помещать в канал с сохранением пространственного взаимоположения.

Штифт выводят из канала и размягчают кончик в хлороформе, эвкалиптоле или галотане на 1-2 с, в зависимости от клинических условий. Размягчается только наружная поверхность штифта. Центральная часть дожна остаться полутвердой. Затем штифт помещают в канал на рабочую длину. Процедуру можно повторять, пока не будет получен соответствующий «отпечаток» канала на подготовленную длину. Для уточнения прилегания и расположения выполняется рентгенография. Альтернативой растворителям является размягчение нагреванием.

Крупные системы корневых каналов могут потребовать индивидуального создания мастер-штифта большего размера перед тем, как адаптировать его в канале. Это можно сделать нагреванием двух, трех или более больших гуттаперчевых штифтов и скручивания полученной массы между двумя стеклами до получения необходимого размера (рис. 9). Для придания штифту формы можно использовать шпатель.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.4.2023