Алгоритм замены одного зуба с опорой на имплантат в дистальных отделах челюсти
Когда большинство систем имплантатов имели в распоряжении в основном только один стандартный размер, это соответствовало плечу имплантата примерно 4-5 мм и оптимально подходило для реставраций размера премоляра с плавно увеличивающимся (в направлении коронки) плоским продольным выступающим краем и мезиодистальным диаметром около 7-8 мм окклюзионной поверхности.
Однако врачи нередко сталкиваются с проблемой восстановления одного зуба в дистальном участке, который не соответствует этим параметрам, например, в случаях отсутствия первых моляров или после утраты временных (первичных) вторых моляров. Вследствие этого протез с опорой на имплантат характеризуется либо неблагоприятным чрезмерным межпроксимальным контуром, либо широкими открытыми межзубными промежутками.
Первое положение затрудняет очищение, в то время как второе приводит к нежелательной задержке пищи. В настоящее время большинство ведущих производителей имплантатов предлагают имплантаты с широким корпусом/широкой платформой, предназначенные для замены многокорневых зубов.
а) Одиночные протезы размера премоляра. В случае одиночных промежутков, соответствующих по размерам среднему премоляру, хорошо подходят винтовые имплантаты стандартного размера. Размеры имплантата, которые включают как внутрикостную часть, так и плечо имплантата, обеспечивают дополнительное преимущество благодаря совместимости с ограниченным объемом кости в орофациальном направлении.
Всякий раз, когда это возможно, предусматривается простой, легко обслуживаемый протез, обычно состоящий из фарфоровой (PFM) коронки на цементной фиксации с вестибулярным и оральным аксиальными контурами, которые находятся в гармонии с соседними зубами и, таким образом, обеспечивают адекватные направляющие для щеки и языка (рис. 37).
Для того чтобы добиться наилучшей биологической, функциональной и эстетической интеграции протеза на имплантате с ранее существовавшим прикусом, особенно важен предоперационный 3D-анализ участка. Нередко затем требуется мультидисциплинарный подход, который может включать предхирургическое ортодонтическое лечение (рис. 38). Целью, безусловно, является создание местных условий, наиболее подходящих для выбранного типа лечения.
Рисунок 37. а — Окклюзионный вид одиночного протеза на имплантате, замещающего отсутствующий на нижней челюсти правый второй премоляр; б — рентгенографическое изображение спустя 5 лет отражает благоприятное состояние кости вокруг 12-миллиметрового винтового имплантата; в — косая проекция. Обратите внимание, что аксиальный контур схож с представленными рядом естественными зубами, что использовалось для облегчения гигиены полости рта и обеспечения адекватного расположения и поддержки мягких тканей (щеки и языка)
Рисунок 38. а — Вид справа сбоку 19-летней пациентки с врожденным отсутствием всех четырех постоянных верхнечелюстных премоляров. Обратите внимание на неадекватную мезиодистальную ширину промежутка и уменьшение межчелюстного расстояния; б — аналогичная ситуация в отношении межчелюстного расстояния видна и на левой стороне; в — соответствующая рентгенограмма подчеркивает необходимость дополнительного ортодонтического лечения до начала установки имплантата в целях оптимизации межзубного промежутка и расстояния между корнями; г — хотя и в меньшей степени, но предоперационное ортодонтическое лечение также показано для верхнечелюстного левого заднего сегмента
Рисунок 38. Продолжение. д — Клинический окклюзионный вид показывает двусторонние беззубые пространства в зоне премоляров. Несмотря на ранее проведенное ортодонтическое лечение, направленное на уменьшение беззубого пространства до размера одного премоляра, ширина мезиодистального промежутка на правой стороне недостаточна для установки имплантата; е — после 6 мес дополнительного ортодонтического лечения с использованием верхнего фиксированного устройства с полной дугой размеры двух участков, перспективных для имплантации, по-видимому, подходят для такого лечения; ж — соответствующая рентгенограмма подтверждает достаточное пространство на месте верхнего правого премоляра для размещения стандартного одиночного имплантата; з — аналогичная предхирургическая ситуация рентгенологически подтверждена для верхнего левого премоляра; и — правый косой окклюзионный вид имплантатной реставрации ясно демонстрирует преимущество трансверзальной винтовой конструкции: нет ни одного окклюзионного канала винта, нарушающего функциональную окклюзионную морфологию и эстетику или структурные требования, предъявляемые к технологии металлокерамики; к — как и для правой стороны, левый единичный несъемный протез на имплантате верхней челюсти правильно интегрируется с существующими естественными зубами
Рисунок 38. Окончание. л — Последующая рентгенограмма, сделанная через 1 год после установки 12-миллиметрового винтового имплантата, показала адекватную маргинальную точность и стабильные условия на границе имплантата с костью; м — аналогичные результаты показаны на соответствующей рентгенограмме слева; н — вид справа сбоку в центральной окклюзии показывает приемлемое общее межчелюстное состояние и соответствующие бугорково-фиссурные контакты; о — при правой боковой экскурсии нижней челюсти (рабочая сторона движения) можно увидеть направление клыка; п — периапикальная рентгенограмма после 13 лет функционирования показывает стабильные уровни альвеолярной кости над верхним правым премоляром; р — в верхнем левом участке периапикальная рентгенограмма показывает очень стабильное состояние кости с имплантатом после 13 лет функционирования; с — буккальный клинический вид правой стороны показывает коронку имплантата после 13 лет нагрузки. Мягкие ткани вокруг имплантата остаются очень стабильными. Тем не менее в соседнем зубе 13 была обнаружена рецессия; т — клинический вид левой стороны также показывает очень стабильное состояние мягких тканей через 13 лет после установки коронки имплантата. Мягкие ткани незначительно воспалены
Если должны быть задействованы имплантаты, местная анатомия кости и мягких тканей, а также мезиодистальные и орофациальные расстояния данного беззубого участка должны оптимально соответствовать наиболее подходящим размерам имплантата. Довольно часто размеры мезиодистальных промежутков должны быть оптимизированы ортодонтически, а соседние корни выравнены, чтобы они не мешали позиционированию имплантата, подгоняемого под реставрацию.
Случай, показанный на рис. 38, демонстрирует предоперационную ситуацию, которая не позволяет размещать имплантаты в дистальных участках без предоперационного ортодонтического лечения.
б) Одиночные протезы размера моляра. Если имеющийся дистальный промежуток для одного зуба не соответствует мезиодистальному размеру моляра, по причинам, указанным в предыдущем абзаце, рекомендуется установка имплантата с широкой шейкой (Bahat, Handelsman, 1996). Такой подход, однако, также требует соответствующего объема кости в орофациальном направлении.
Если его недостаточно, предоперационный анализ участка должен помочь определить, можно ли совместить размещение имплантата и одновременно наращивание костной ткани в горизонтальном направлении. Если локальная анатомия кости требует наращивания костной ткани в соответствии с поэтапным протоколом, необходимо тщательно обдумать и обсудить с пациентом, необходимы ли дополнительные усилия, есть ли риск и в конечном счете может ли ожидаемый протез на имплантате с оптимальной осью и межзубными промежутками оправдать стоимость работы.
Рисунок 39. а — В случае замены одного отсутствующего моляра рекомендуется использование имплантата с соответствующими размерами, рекомендованными для протеза, обеспечивающего оптимальный субъективный комфорт и гигиену полости рта; б — через 1 год рентгенографическое наблюдение показывает имплантат с увеличенным диаметром, необходимым для конструкции коронки без чрезмерно открытых межзубных промежутков, которые задерживали бы пищу и нарушали функцию
На рис. 39 приведен клинический пример, демонстрирующий возможность расширения диаметра имплантатов для оптимальной замены одного отсутствующего моляра на нижней челюсти.
