Когда разрешать нагрузку после замены дистального зуба челюсти с имплантатом?
Концепции нагрузки в дентальной имплантологии в литературе обсуждались довольно широко. Первоначально был рекомендован трехмесячный период заживления для нижней челюсти и шестимесячный — для верхней челюсти (Branemark et al., 1977). Для того чтобы соответствовать ожиданиям пациента ранней ортопедической реабилитации, введены сокращенные сроки заживления между установкой имплантата и нагрузкой.
Были выявлены факторы, способствующие успеху остеоинтеграции с модифицированными протоколами нагрузки, такие как первоначальная стабильность имплантата, характеристика поверхности имплантата, количество костной ткани, заживление кости, временная конструкция протеза и окклюзионные взаимоотношения на стадии заживления (Chiapasco, 2004). Разработка новых конструкций имплантата, в особенности структурированных и химически модифицированных поверхностей, привела к ускоренной остеоинтеграции имплантатов (Abrahamsson et al., 2004; Buser et al., 2004; Bornstein et al., 2008).
Благодаря этим достижениям и повышению уровня знаний о факторах риска, связанных с пациентом и участком имплантации, для более обоснованного отбора пациентов стала возможной более ранняя нагрузка имплантатов.
До сих пор не было достигнуто единообразия в терминологии по времени нагрузки. В зависимости от источника, немедленная нагрузка определяется как восстановление в течение 48 ч (Weber et al., 2009) или в течение 7 дней (Esposito et al., 2007) после установки имплантата; ранняя нагрузка — между 48 ч и 3 мес (Weber et al., 2009) или от 7 дней до 2 мес (Esposito et al., 2007); обычная нагрузка — от 3 до 6 мес (Weber et al., 2009) или после 2 мес (Esposito et al., 2007); отложенная нагрузка — позже, чем указанная (Weber et al., 2009) (табл. 5).
а) Концепции нагрузки для полностью беззубых пациентов. У полностью беззубых пациентов немедленная или ранняя нагрузка верхней челюсти с помощью RDP почти не документирована. Была зарегистрирована лишь выживаемость 87-96% после 2 лет (Gallucci et al., 2009). Немедленная или ранняя нагрузка имплантатов несъемными конструкциями показывает превосходные показатели выживаемости в верхней и нижней челюсти по сравнению со съемными протезами. Степень научной документированности и выживаемость имплантатов после немедленной или ранней нагрузки на нижней челюсти в целом выше, чем на верхней (табл. 6).
б) Концепции нагрузки для частично беззубых пациентов. У пациентов с дистальной адентией в дистальных участках различные исследования подтвердили высокую выживаемость имплантата при немедленной или ранней нагрузке 93-100% через 1-7 лет (Cordaro et al., 2009; Roccuzzo et al., 2009). В целом немедленная нагрузка, по-видимому, была хуже с точки зрения выживания имплантата по сравнению с ранней нагрузкой. Имплантаты, установленные на нижней челюсти, приживались лучше, чем на верхней, что объясняется различиями в качестве костной ткани.
Обычная нагрузка должна быть выбором для частично беззубых дистальных участков (верхней и нижней челюсти) в случаях низкой стабильности имплантата, наращивания костной ткани или связанных с пациентом факторов риска (например, нарушение функции) (Weber et al., 2009) (табл. 7).
в) Концепции нагрузки при замене одного зуба. На основе систематического обзора, включающего семь клинических исследований с участием в общей сложности 188 имплантатов, расположенных в основном на нижней челюсти, было документально подтверждено, что имплантаты с одиночными коронками в области моляров показали выживаемость 91-100% через 6 мес — 3 года, если они нагружались сразу (Atieh et al., 2010) (табл. 8).
Важно отметить, что научная документация представлена почти исключительно на основе исследований с имплантатами, размещенными в местах с достаточной толщиной кости и без сопутствующего наращивания костной ткани.
Соответственно, очень мало научных данных, основанных на результатах использования имплантатов с одновременными процедурами НРТ. В зависимости от размера дефекта кости было бы желательно, чтобы сроки заживления после установки имплантата в сочетании с НРТ были большими (Zembic et al., 2010). Гистологические данные показывают заметное увеличение костной ткани у человека в участках трансплантации через 6-8 мес после наращения (Fugazzotto, 2003). В клинической практике нагрузка имплантатов через 3-6 мес после установки вместе с НРТ была документально подтверждена в качестве успешной концепции через 3-5 лет наблюдения (Jung et al., 2009b; Truninger et al., 2011).
Немедленную или раннюю нагрузку можно рассматривать у пациентов с высокой первичной стабильностью имплантата и без системных факторов риска или существенных периимплантатных костных дефектов. Шинированным несъемным протезам отдают предпочтение по сравнению со съемными или одиночными коронками в дистальных сегментах. Если это возможно, немедленные или ранние реконструкции не должны подвергаться окклюзионной нагрузке (Cordaro et al., 2009; Gallucci et al., 2009; Roccuzzo et al., 2009; Weber et al., 2009).
