Алгоритм замены нескольких зубов с опорой на имплантаты в дистальных отделах челюсти
а) Количество, размер и распределение имплантатов. Когда дело доходит до имплантации в протяженных дистальных беззубых сегментах, ограниченных мезиально и дистально оставшимися зубами, снова должен быть поднят вопрос об оптимальном количестве, размере и распределении имплантатов. В число основных параметров, которые следует рассмотреть при принятии решений, входят мезиодистальные размеры беззубого сегмента, точный объем гребня альвеолярной кости (в том числе высота кости и ширина гребня в орофациальном направлении), противостоящий зубной ряд (премоляры или моляры), межчелюстное расстояние и конкретные окклюзионные параметры, а также пародонтальное, эндодонтическое и структурное состояние соседних зубов.
Один из возможных подходов состоит в разделении на сегменты беззубого пространства по премолярным единицам размером примерно 7 мм в мезиодистальном диаметре на уровне окклюзионной плоскости и приблизительно 5 мм на будущий имплантат. В дистальных областях чаще предпочитают довольно поверхностное расположение плеча имплантата или во многих случаях даже надслизистое, поэтому измерения можно проводить на уровне альвеолярного гребня диагностической гипсовой модели.
Во время этого процесса важно предусмотреть минимальное расстояние между плечами имплантата примерно 2 мм, а между естественным зубом и имплантатом — около 1,5 мм (измеряется на уровне межзубных мягких тканей). Опять же, цель лечения — долговременный несъемный зубной протез с опорой на имплантаты — должна быть предсказуема с оптимальной эффективностью и минимальной инвазивностыо и стоимостью. Остальные спорные вопросы, следует ли каждую отсутствующую окклюзионную единицу заменять одним имплантатом или использовать минимальное количество имплантатов, уже рассматривались ранее в этой главе.
В случае трех отсутствующих окклюзионных единиц и без каких-либо других конкретных лимитирующих условий, таких как ограниченный объем местной кости, рекомендуют установку медиального и дистального имплантатов для поддержки трех единиц ФЗП с центральным искусственным зубом (рис. 30).
Рисунок 30. В случае трех отсутствующих окклюзионных единиц методом выбора может быть несъемный зубной протез с опорой на имплантат с центральным искусственным зубом (около 7 мм в ширину)
Такой подход позволяет изготавливать три элемента PFM с мезиодистальным диаметром около 7 мм каждый. На основании среднего имплантата с размером плеча около 5 мм можно ожидать постепенно увеличивающего, гармоничного профиля перехода имплантата к окклюзионной поверхности. Для того чтобы удовлетворить оставшиеся важные условия по размерам с соблюдением минимального расстояния между соседними имплантатами и между зубами и имплантатами, нужно оставить минимальный общий мезиодистальный зазор — 21-22 мм.
В случае двух отсутствующих окклюзионных единиц следует стараться соблюдать общее правило — выбирать максимально возможные диаметры имплантатов с учетом общего мезиодистального расстояния от данного ограниченного зубом беззубого сегмента. Решающими параметрами опять же служат межимплантатное расстояние и пространство между имплантатами и соседними зубами, а также орофациальная ширина гребня на двух перспективных участках имплантации.
Рисунок 31. Если данное ограниченное зубом пространство допускает добавление только двух смежных имплантатов, должно соблюдаться минимальное расстояние между имплантатами (2 мм) и от имплантата до зуба (2 мм)
Рисунок 32. При наличии мезиодистального зазора приблизительно 17 мм может быть рассмотрено сочетание имплантатов стандартного и увеличенного диаметра. Между имплантатами и между имплантатом и зубом должны быть соблюдены такие же минимальные расстояния
Рисунок 33. Если мезиодистальный зазор имеет ширину приблизительно 20 мм, следует предусматривать небольшой центральный искусственный зуб, чтобы упростить гигиену полости рта
Рисунок 34. а — Вестибулярная сторона металлокерамического протеза с опорой на два имплантата винтового типа. Вследствие избыточного мезиодистального пространства имплантаты были разнесены приблизительно на 4 мм. Вместо традиционного искусственного зуба была выполнена имитация корня рядом с дистальным имплантатом, что обеспечивает адекватное прохождение межзубной щетки для эффективного контроля налета на краевой области протеза; б — что касается легкости гигиены полости рта, на послеоперационной рентгенограмме хорошо видна конструкция протеза; в — при виде сбоку становится видимым вестибулярный осевой профиль реставрации имплантата. Поддержка мягких тканей (щеки и языка) и гармония с соседними зубами имеют первостепенное значение
Рисунок 35. а — Окклюзионный вид ограниченного зубом беззубого участка с отсутствующими зубами 35 и 36; б — мезиодистальные размеры зазоров допускают установку двух имплантатов стандартного диаметра, чтобы соблюдалось требуемое расстояние между имплантатами и соседними зубами; в — окклюзионный вид постоянных реконструкций после 1 года функционирования
Рисунок 35. Окончание. г — Рентгенограмма двух шинированных имплантатов после 1 года функционирования
Рисунок 36. а — Окклюзионный вид трех независимых несъемных металлокерамических протезов с опорой на имплантаты в правой дистальной области нижней челюсти; б — как было подтверждено последующей рентгенограммой, увеличение расстояния (ближе к размеру моляра) приводило к наибольшей дистальной реставрации, несмотря на то что пришлось использовать имплантат стандартного размера вследствие ограниченного объема костной ткани
Для полного диаметра окружности зазора около 14-15 мм наиболее пригодны два имплантата стандартного размера (рис. 31), в то время как для 17-18 мм считается адекватной комбинация стандартного и большого диаметра/широкой платформы имплантата (рис. 32). Само собой разумеется, что последний выбор также требует соответствующего орофациального объема костной ткани.
Это лишь наиболее часто встречающиеся клинические примеры, и для функционирования ограниченных зубами беззубых сегментов другой морфологии и размеров могут быть предусмотрены дополнительные подходы и комбинации имплантатов (рис. 33). Такая клиническая ситуация показана на рис. 34. Диаметр зазора, требуемый для двух смежных имплантатов, сделан больше обычно предусмотренного интерпроксимального расстояния 2 мм.
Техник компенсировал это превышение пространства с помощью имитирующего корень искусственного зуба, который, в свою очередь, облегчает использование межзубной щетки (рис. 34, а).
Дополнительные клинические примеры с различными значениями мезиодистального зазора показаны на рис. 35, 36.
