Предоперационное планирование имплантации в дистальных отделах челюсти
а) Предоперационная протезная диагностика. Зубные имплантаты размещают для последующей фиксации на них протезов (Esposito et al., 1998), и, следовательно, ортопедически обоснованная имплантация — необходимое условие для достижения оптимального биомеханического, функционального и эстетического результата лечения.
Вместе с оценкой участка и степени риска предоперационная диагностика протезирования важна для правильного планирования лечения в имплантологии. Чем больше степень и сложность планируемой реставрации, тем важнее предоперационная диагностика.
Ортопедическая диагностика обычно выполняется с помощью диагностической подгонки модели, изготовленной из гипса (рис. 18).
За последние годы было разработано несколько систем компьютерного проектирования реконструкций на основе данных, полученных путем оптического сканирования (Mormann et al., 1987; Syrek et al., 2010) (рис. 19).
Трехмерное пространство, доступное для реставрации, значительно влияет на планирование протезирования. В случаях со сниженным или чрезмерным мезиодистальным или вертикальным (расстояние от предполагаемого края реставрации до противостоящей окклюзионной поверхности) пространством может потребоваться дополнительная терапия для коррекции пространства, необходимого для планируемого протеза (рис. 20).
Она может включать ортодонтические, хирургические, реконструктивные или эндодонтические лечебные процедуры. Такие клинические ситуации усложняют протезирование с использованием зубных имплантатов.
До выбора типа имплантата и трехмерного (3D) планирования должны быть определены следующие элементы протезирования:
• Конструкция протеза.
• Потенциальный запас слизистой оболочки.
• Тип ретенции.
• Окклюзионная схема.
Рисунок 18. Традиционное восковое моделирование на гипсовой модели
Рисунок 19. Цифровое моделирование и обработка изображений
Рисунок 20. Снижение вертикального объема пространства в области отсутствующих зубов 24, 25 и 26 из-за удлинения зубов-антагонистов
б) Трехмерная рентгенографическая диагностика и планирование. Введение КЛКТ позволило получить 3D-изображение адекватного качества для зубочелюстнолицевых исследований (Suomalainen et al., 2009; Fatemitabar, Nikgoo, 2010) при сниженных дозах облучения по сравнению с обычной мультиспиральной КТ (Rustemeyer et al., 2004; Ludlow et al., 2006; Ludlow, Ivanovic, 2008).
Лучевая нагрузка при КЛКТ тем не менее значительно выше, чем при обычной двумерной (2D) рентгенографии. Таким образом, изображение поперечного сечения выполняют только тогда, когда это дает обоснованную выгоду для пациента (Harris et al., 2002).
К настоящему времени было разработано несколько программ для помощи в подборе имплантатов на основе данных КТ (Jung et al., 2009а; Schneider et al., 2009). Необходимым условием для оптимального подбора имплантата подобными системами служит сочетание информации о строении кости и трехмерного изображения ранее запланированной ортопедической реконструкции.
Этого можно достичь, используя рентгеноконтрастные заготовки для имплантатов или наложение на КТ изображения цифровой модели. Для того чтобы перенести запланированные до операции позиции имплантатов на место операции, необходимы или интраоперационное (статическое) наблюдение, или (динамическая) навигация (Hammerle et al., 2009). Вследствие ограничений, связанных с компьютерным планированием и точностью постановки (Jung et al., 2009а; Schneider et al., 2009), следует всегда оставлять достаточный безопасный край для соответствующих анатомических структур (Harris et al., 2002).
Трехмерная рентгенологическая диагностика и планирование могут быть полезны в следующих клинических ситуациях:
• Двумерные снимки не позволяют увидеть соответствующие анатомические структуры.
• Вследствие близости верхнечелюстного синуса или канала нижнего альвеолярного нерва может возникнуть необходимость поднятия дна верхнечелюстной пазухи или наращения кости по вертикали (рис. 21, 22).
• В местах с ограниченной шириной кости, где может понадобиться наращение кости по горизонтали (рис. 23).
Рисунок 21. Планирование имплантации без поднятия дна верхнечелюстной пазухи
Рисунок 22. Планирование позиции имплантации лингвально к каналу нижнеальвеолярного нерва
Рисунок 23. Трехмерное планирование имплантации в месте с ограниченной шириной кости
В ортопедической стоматологии период между началом лечения и установкой имплантата может достигать нескольких месяцев. Вследствие функциональных и эстетических нарушений в этот период может понадобиться восстановление беззубой области с использованием временного протеза.
Кроме того, временный протез может быть предусмотрен для проверки планируемой конструкции окончательного протеза и адаптации к ней пациента.
Выбор временного протеза должен быть основан на требованиях пациента, состоянии беззубого участка, требованиях протезирования соседних зубов, продолжительности предварительной фазы и финансовых возможностей.
Доступны следующие виды временных реконструкций:
• Частичный RDP (рис. 24).
• Съемная термопластичная пластина, содержащая искусственные зубы на месте отсутствующих зубов (техника Essix) (рис. 25).
• Частичный ФЗП (если требуется полный охват соседних зубов).
Рисунок 24. Временный съемный частичный протез
Рисунок 25. Чистая термопластичная пластина с искусственными зубами на месте недостающих зубов
Адгезивные частичные ФЗП, как правило, неблагоприятны для временной установки в области дистальных отделов из-за риска переломов и нарушения сцепления.
Правильно спроектированная предварительная модель должна включать возможность учитывать изменения подлежащих мягких тканей и предотвращать неконтролируемое давление на заживающие имплантаты и наращиваемые области.