Влияние длины имплантатов, соотношения размера имплантата и коронки в дистальных отделах челюсти на приживаемость
Врачи довольно часто сталкиваются с беззубыми дистальными сегментами челюсти, имеющими все основные предпосылки для успешного лечения с использованием имплантантов, представленного выше. Не была еще рассмотрена достаточная высота вертикальной кости для установки одного или нескольких имплантатов с общепринятой адекватной длиной как имплантатов самих по себе, так и по отношению к предполагаемой высоте коронки.
Возникает вопрос о существовании минимальной длины имплантата в контексте дистальной единичной реставрации и о влиянии соотношения длины имплантата и высоты коронки на резорбцию альвеолярного гребня и в конечном счете на долговечность всего внедряемого комплекса «имплантат-коронка».
Имплантаты стандартной длины (>10 мм) были повсеместно рекомендованы в течение многих лет, так как было общепризнано, что эта длина достаточна для прогнозируемого успеха. Предполагалось, что функциональные силы, воздействующие на имплантат, распределяются по большой площади поверхности по всей длине имплантата. Еще одним фактором, который, возможно, скомпрометировал использование более коротких имплантатов, была выдвинутая гипотеза об упругой деформации таких имплантатов под нагрузкой.
Эта внутрикостная деформация, происходящая при кратковременной нагрузке (например, при жевательных циклах), как сообщается, значительно выше, чем у имплантатов стандартной длины, особенно при воздействии боковых векторов силы, приводящих к большим изгибающим моментам и тем самым вызывающих повышенную нагрузку на альвеолярный гребень. Однако позже в результате экспериментальных исследований был сделан вывод, что это напряжение не может быть сведено к минимуму, если длина имплантата увеличивается. Таким образом, утверждалось, что генерируемые напряжения на границе, по сути, сосредоточены на альвеолярном гребне и не перераспределяются по всей длине имплантата и что более короткие имплантаты могут быть даже более благоприятными с точки зрения периимплантатной костной стимуляции и результирующей плотности костной ткани (Renouard, Nisand, 2006).
В настоящее время имплантаты длиной менее 8 мм ориентировочно рассматриваются как короткие имплантаты, в то время как ранние описания стандартной длины имплантатов относятся к имплантатам с внутрикостной длиной не менее 10 мм. Короткие зубные имплантаты были разработаны для предупреждения влияния на жизненно важные анатомические структуры (например, канал нижнечелюстного нерва, верхнечелюстную пазуху), чтобы уменьшить хирургическую травму и связанные с ней риски, снизить заболеваемость, связанную со значительной пересадкой/наращиванием костной ткани, а также содействовать «ортопедической инициативе» позиционирования имплантата.
В результате эти короткие зубные имплантаты могут непосредственно повысить комфорт пациента и комплаентность, а также свести к минимуму число рентгенологических процедур и посещений, время лечения и связанные с этим расходы.
Анализ данных, собранных Университетом Женевской школы дентальной медицины в рамках проспективного многоцентрового исследования с 1989 по 2011 г., позволил сделать вывод, что короткие имплантаты (6-8 мм) не вызывали большей резорбции альвеолярной кости, чем длинные (10-12 мм), и что так называемое неблагоприятное соотношение между длиной имплантата и высотой коронки не приводило к более выраженной резорбции альвеолярной кости (Bernard et al., 1995; Bernard, Belser, 2002; Blanes et al., 2007a, b).
Эти данные подтверждаются и другими отчетами (ten Bruggenkate et al., 1998; Bischof et al., 2001; Deporter et al., 2001; Heitz-Mayfield et al., 2004; Nedir et al., 2004; Bischof et al., 2006; Fugazzotto, 2008; Birdi et al., 2010; Rossi et al., 2010; Esposito et al., 2011).
Показательный клинический пример дистального одиночного ФЗП, характеризующегося так называемым неблагоприятным соотношением длины имплантата и высоты коронки, показан на рис. 14.
Рисунок 14. а — Окклюзионный вид одиночной коронки зуба на коротком, шестимиллиметровом, имплантате в области зуба 36; б — рентгенограмма этой одиночной коронки зуба после 2 лет функционирования
В недавнем обзоре литературы на основе 53 клинических исследований, где изучалось в общей сложности 4778 коротких имплантатов (<8 мм, время наблюдения — до 14 лет), сообщается о совокупном коэффициенте выживаемости 90,4% (Srinivasan et al., 2012). Из 4778 имплантатов у 1608 с микрошероховатой поверхностью выявлен совокупный показатель выживаемости 97,2% (время наблюдения — до 9 лет), в то время как общий показатель выживаемости 88,6% (время наблюдения — до 14 лет) был рассчитан для семимиллиметровых коротких имплантатов с механически обработанными поверхностями.
Общие совокупные показатели выживаемости, независимо от типа поверхности, как для верхней челюсти, так и для нижней, были 83,3 и 92,6% соответственно на основании изучения в общей сложности 2709 имплантатов, помещенных в дистальном отделе. Таким образом, был сделан вывод, что короткие имплантаты с микрошероховатой поверхностью имеют сходные показатели выживаемости с имплантатами стандартной длины (10-12 мм). Хотя время наблюдения было более коротким и рассмотрено ограниченное число имплантатов и исследований, но, видимо, даже четырехмиллиметровые имплантаты могут иметь аналогичные благоприятные показатели выживаемости.
Однако клинически здравый смысл и технические ограничения, с одной стороны, и опасения периимплантита (Quirynen et al., 2002) и технических осложнений (усталость), связанных с компонентами имплантатов (винтами, абатментами), с другой стороны, предполагают, что использование таких ультракоротких имплантатов должно быть ограничено конкретными клиническими ситуациями. Очевидно, что для дальнейшей оценки результатов лечения и предсказуемости ситуации в отношении коротких имплантатов необходимы дальнейшие клинические исследования со стандартными протоколами и четко определенными параметрами исследования.
