Довольно часто укороченные зубные дуги не имеют адекватного локального объема костной ткани в участках, перспективных для установки имплантатов. Это может относиться к высоте, ширине кости, оси альвеолярного гребня или вблизи таких структур, как канал нижнечелюстного альвеолярного нерва или передняя часть верхнечелюстной пазухи. Часто встречается сочетание нескольких из указанных ограничений. Установка имплантата — хирургическая трехмерная восстановительная процедура, и при имплантации «ориентация на реставрацию» рекомендуется шире, чем «ориентация на кость».

Таким образом, тщательный анализ предоперационного участка — основы предусматриваемого протезирования — имеет первостепенное значение. Для того чтобы лечение было максимально простым и экономически эффективным, следует всесторонне оценивать все доступные его варианты:

1) предварительные или одновременные процедуры наращивания костной ткани в сочетании со стандартной длиной имплантатов;

2) использование коротких имплантатов и, следовательно, отсутствие регенеративных процедур наращивания кости;

3) незначительное отклонение от оптимального положения имплантата при отсутствии риска, что это лечение негативно повлияет на предсказуемость, долговечность и/или субъективный комфорт (Ilizarov, 1989а, b; Raghoebar et al., 1996; Howell et al., 1997; Simion et al., 2006; Pjetursson et al., 2008, 2009b; Esposito et al., 2011).

а) Верхняя челюсть: поднятие дна верхнечелюстной пазухи или короткие имплантаты. В дистальных отделах верхней челюсти часто сталкиваются с уменьшенной высотой кости из-за тесной связи с верхнечелюстной пазухой. В этих случаях существуют различные варианты:

1) поднятие дна пазухи и последующее размещение имплантата;

2) установка имплантатов с одновременным увеличением высоты дна пазухи (трансальвеолярный метод или техника латерального окна);

3) использование коротких имплантатов, чтобы избежать длительных процедур наращивания костной ткани;

4) установка ангулированных скуловых имплантатов (Chen et al., 2007; Davo et al., 2007; Pjetursson et al., 2009b; Esposito et al., 2011). Последний из этих вариантов в основном выполняется в беззубых областях опытными челюстно-лицевыми хирургами, и только один случай из нескольких был документально зафиксирован (Davo, 2009; Bedrossian, 2010).

Поднятие дна верхнечелюстной пазухи показано в случаях недостаточной стабильности имплантата, что часто наблюдается при вертикальной высоте альвеолярного гребня менее 4 мм (Pjetursson et al., 2008). Эта процедура хорошо документирована и предсказуема, она должна способствовать более высокому уровню выживаемости имплантатов при условии, что используется шероховатая поверхность имплантата (Wallace, Froum, 2003; Pjetursson et al., 2008) (рис. 15).

Тем не менее общее время лечения сильно возрастает, так как перед установкой имплантата необходимо время заживления в течение нескольких месяцев (3-12 мес в зависимости от используемого материала трансплантата). В некоторых случаях первичная стабильность имплантата может быть достигнута (высота гребня — 3-6 мм) (рис. 16), когда имплантаты стандартной длины устанавливают одновременно или в течение одной из двух процедур поднятия дна верхнечелюстной пазухи (метод трансальвеолярного или бокового окна) (Summers, 1994; Rosen et al., 1999; Pjetursson et al., 2009 a, b).

Одновременное наращивание костной ткани и установка имплантата могут уменьшить общее время лечения и затраты, а также ограничить число хирургических вмешательств. Показатели выживаемости имплантата, как сообщается, одинаковы для всех трех процедур поднятия дна пазухи (трансальвеолярный, одно- или двухэтапный метод бокового окна) с расчетной выживаемостью имплантата более 3 лет в диапазоне от 88,5 до 98,3% (Pjetursson et al., 2008; Tan et al., 2008). Тем не менее трансальвеолярная процедура дает преимущества в том, что она не столь инвазивна и занимает меньше времени (Fontana et al., 2008).

На протяжении многих лет конструкции имплантатов, поверхности, длина и диаметры значительно менялись. Ранее имплантаты закрепляли в челюсти бикортикально, чтобы гарантировать стабильность. Таким образом, использовали самую большую возможную длину имплантата в зависимости от высоты челюсти. От этой концепции отказались, когда было показано, что бикортикальное крепление имплантата не имеет преимуществ перед монокортикальной фиксацией (Ivanoff et al., 2000; Attard, Zarb, 2004). В настоящее время используемая длина имплантата непрерывно снижается из-за достижений в области поверхностей имплантатов и их конструкции.

В настоящее время имплантаты с внутрикостной частью более 8 мм считаются стандартными по длине с клинически доказанным высоким уровнем успешности имплантации и выживаемости имплантатов (Hobkirk, Wiskott, 2006). Тем не менее в дистальных отделах челюсти высота альвеолярного гребня часто бывает меньше 8 мм и, следовательно, не допускает размещения имплантата стандартной длины. Для того чтобы преодолеть ограничения, связанные с обширным наращиванием костной ткани, и упростить клинические процедуры, были разработаны более короткие имплантаты, но они редко рассматриваются в клинических исследованиях, в основном из-за нарушений механического характера. Использование коротких имплантатов потенциально предполагает такие недостатки, как неблагоприятное соотношение размеров коронки и имплантата и риск потери остеоинтеграции из-за механической перегрузки.

Тем не менее результаты доклинических и клинических исследований не показали клинической значимости ни потери остеоинтеграции из-за механической перегрузки, ни высокого соотношения размеров коронки и имплантата (Gotfredsen et al., 2001а—с; Blanes et al., 2007a, b; Schneider et al., 2012). Кроме того, более поздние систематические обзоры не продемонстрировали статистически значимых различий в отношении выживаемости коротких, с шероховатой поверхностью имплантатов по сравнению с более длинными или связи между длиной имплантата и частотой неудач (Kotsovilis et al., 2009; Telleman et al., 2011; Neldam, Pinholt, 2012).

По сравнению с имплантатами стандартной длины в сочетании с обширной костной пластикой использование коротких имплантатов потенциально обеспечивает ряд преимуществ: низкий риск повреждения соседних структур (таких как корни, нервы, сосуды, пазухи), меньшее число осложнений, низкую инвазивность, меньше диагностических процедур, меньшую потребность в диагностических и хирургических навыках, короткие сроки лечения, более легкое удаление в случае выхода из строя и меньшую заболеваемость имплантатов (Renouard, Nisand, 2005).

Для демонстрации, что при использовании коротких имплантатов выживаемость аналогична таковой в случае более длинных имплантатов в сочетании с поднятием дна верхнечелюстной пазухи, были проведены различные исследования, которые продолжаются до сих пор. В недавнем рандомизированном контролируемом клиническом исследовании короткие имплантаты (5 мм) сравнивали с длинными (10 мм), размещенными в наращенной кости верхнечелюстной пазухи (Esposito et al., 2011). В течение первого года после нагрузки получены аналогичные показатели выживаемости имплантатов различной длины и методов лечения. Однако использование коротких имплантатов коррелировало с более быстрым и экономным лечением и меньшей заболеваемостью (Esposito et al., 2011). Несмотря на то что доступны только краткосрочные результаты, они показывают, что использование коротких имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти можно считать ценным вариантом лечения (Felice et al., 2009а) (рис. 17).

б) Нижняя челюсть: вертикальное увеличение объема альвеолярного гребня в сравнении с короткими имплантатами. В случаях с уменьшенной высотой альвеолярного гребня на нижней челюсти существуют три варианта: вертикальное увеличение гребня и последующая установка имплантата, одновременное размещение имплантата с вертикальным увеличением гребня и использование коротких имплантатов (Simion et al., 2001, 2007; Rocchietta et al., 2008; Felice et al., 2009a). Основные процедуры наращения альвеолярного гребня, которые позволяют поместить имплантаты стандартной длины, способствуют уменьшению соотношения коронки и имплантата, лучшей эстетике и лучшей возможности очистки протеза (Mecall, Rosenfeld, 1991).

Было описано несколько различных методов (Ilizarov, 1989а, b; Chiapasco et al., 2007; Merli et al., 2007, 2010) первичного увеличения кости, в том числе путем костной регенерации (НРТ), дистракционного остеогенеза и имплантации кости. Показатели эффективности этих методов варьируют довольно широко. Кроме того, доступно лишь ограниченное число публикаций и довольно мало хирургов, способных успешно выполнять эти процедуры. Именно поэтому с учетом результатов систематического обзора не было рекомендовано их широкое применение (Rocchietta et al., 2008).

Основные причины отсутствия таких рекомендаций включали большую изменчивость результатов, высокую частоту осложнений (до 75%) и зависимость от квалификации оператора (Rocchietta et al., 2008). В противоположность этому при использовании более коротких имплантатов можно избежать обширных регенеративных процедур в случаях с высотой гребня более 6 мм. Сравнительные клинические исследования при использовании коротких имплантатов показали меньшее число неудач и меньшее обнажение ран в сравнении с первичным увеличением гребня и более длинными имплантатами (Felice et al., 2009а, b; Esposito et al., 2011). Как и на верхней челюсти, пациенты и врачи могут получить выгоду от использования коротких имплантатов. Тем не менее должны быть представлены сравнительные клинические исследования с документированными долгосрочными данными.

- Также рекомендуем "Предоперационное планирование имплантации в дистальных отделах челюсти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.12.2022