Алгоритм протезирования с помощью несъемного протеза с опорой на имплантат при отсутствии зуба в конце ряда
Отсутствие последнего зуба в дистальном отделе зубного ряда входит в число частых показаний к применению зубных имплантатов. Всякий раз, когда это возможно, стратегия лечения состоит в восстановлении укороченной зубной дуги в области первых моляров. Иногда имплантация ограничивается премолярами в соответствии с принципами устоявшейся концепции премолярного прикуса или продляется до области вторых моляров, если должен быть установлен антагонистический контакт для противостоящего естественного второго моляра.
а) Количество, размер и распределение имплантатов. До настоящего времени неясно, сколько имплантатов, каких размеров и в каком месте оптимально восстановят беззубый сегмент в жевательном отделе зубного ряда. В настоящее время используются несколько различных рекомендаций и связанных с ними стратегий, в основном на основе традиционного опыта протезирования и подходов, исходящих из так называемого клинического опыта и здравого смысла, а не твердых научных доказательств.
В этой ситуации следует иметь в виду, что часто бывает трудно разработать и провести рандомизированные клинические исследования, оценивающие в чистом виде один конкретный параметр концептуальной значимости.
В ситуации, когда клык остается наиболее дистальным зубом в зубной дуге, можно рассматривать по крайней мере пять различных вариантов восстановления недостающих зубов до области первых моляров, таких как:
1) замена каждой отсутствующей окклюзионной единицы одним имплантатом (рис. 26, а);
2) медиальный и дистальный имплантат для поддержки трехэлементных ФЗП с центральным искусственным зубом (рис. 26, б);
3) два дистальных имплантата для введения трехэлементного ФЗП с медиальной консолью (рис. 26, в);
4) два медиальных имплантата для поддержания трехэлементного ФЗП с дистальной консолью (рис. 26, г);
5) только один дистально устанавливаемый имплантат, что предусматривает четырехэлементный ФЗП с комбинированной опорой на имплантат и естественный зуб (рис. 26, в).
Рисунок 26. Схематическое изображение дистально укороченной зубной дуги: а — один вариант заключается в замене отсутствующей окклюзионной единицы имплантатом до первой области моляров; б — альтернативным вариантом была бы замена трех отсутствующих окклюзионных единиц двумя имплантатами для поддержки трехэлементного протеза с центральным искусственным зубом; в — в случае недостаточного объема кости в области отсутствующего первого моляра можно предложить размещение двух дистальных имплантатов с формированием трехэлементного протеза с медиальной консолью; г — в случае недостаточного объема кости в области отсутствующего первого моляра можно предложить размещение двух медиальных имплантатов, что позволит создать трехэлементный протез с дистальной консолью; д — в случае недостаточного объема кости в области двух отсутствующих премоляров можно предложить размещение дистального имплантата с четырехэлементным протезом со смешанной (зуб и имплантат) опорой
Что касается рекомендации по использованию единицы, замещающей премоляр, с дистальным ФЗП на имплантате, она доказала свою практическую действительность за период более 10 лет клинического опыта (Buser et al., 1997; Bernard, Belser, 2002). На самом деле, коронка мезиоди-стальным диаметром 7-8 мм на окклюзионной поверхности позволяет оптимально сформировать гармоничный аксиальный профиль, постепенно выходя из стандартизированного имплантата (диаметром в среднем 4-5 мм) до максимальной длины окружности. Кроме того, ширина окклюзионного плато, таким образом, ограничивается, снижая риск неблагоприятных изгибающих моментов на комплекс «имплантат-абатмент-коронка» (Belser et al., 2000).
На основании растущей массы научных доказательств первым выбором большинства клиницистов становятся мезиальные и дистальные имплантаты и ФЗП с центральным искусственным зубом (рис. 27).
Проспективные долговременные исследования (Buser et al., 1997; Bernard, Belser, 2002) подтвердили эффективность и предсказуемость этой специфической методики. На самом деле, она позволяет достичь определенной цели лечения с минимальным количеством имплантатов и связанных с ними затрат.
Хотя формальные доказательства на уровне проспективных документированных, рандомизированных клинических исследований до сих пор отсутствуют, как явствует из клинического опыта, использование двух имплантатов для поддержки четырехэлементного ФЗП с двумя промежуточными частями (рис. 28) может быть адекватным решением в определенных клинических ситуациях.
Рисунок 27. а — Окклюзионный вид цементированного трехэлементного металлокерамического фиксированного зубного протеза, на цементной фиксации с опорой на дистальные имплантаты; б — после трехлетнего периода наблюдения рентгенограмма подтверждает стабильные условия на границе раздела «имплантат-кость» двух 12-миллиметровых цельных винтовых имплантатов
Рисунок 28. а — Окклюзионный вид цементированного четырехэлементного металлокерамического фиксированного зубного протеза, на цементной фиксации с опорой на дистальные имплантаты; б — рентгенограмма после двухлетнего наблюдения: на дистальном участке использован 10-миллиметровый цельный винтовой имплантат с увеличенным диаметром (имплантат с «широким телом»)
Рисунок 29. а — Окклюзионный вид двусторонней дистально укороченной дуги нижней челюсти. Два имплантата были размещены по обе стороны, чтобы восстановить дугу до области первого моляра. Два дистальных имплантата с увеличенным диаметром лучше всего подходят для замены отсутствующего моляра; б — после того как металлокерамические протезы установлены, никакой заметной разницы между реставрациями с опорой на имплантаты и зубы не видно; в — клинический вид подтверждает приемлемую интеграцию четырех имплантатов в представленной естественной зубочелюстной системе
Клиницисты, как правило, используют этот подход при благоприятном состоянии костной ткани, что позволяет использовать имплантаты стандартного размера или большего диаметра соответствующей длины (то есть >8 мм).
Если размер альвеолярного гребня также достаточен в орофациальном направлении, использование имплантатов большого диаметра/с широкой платформой более предпочтительно (Bischof et al., 2006). Больший размер этих имплантатов позволяет достигнуть лучшей адаптации коронки и осевого профиля имплантатной реставрации по сравнению с так называемой премолярной единицей в области моляров (рис. 29). Таким образом, также облегчается бугорково-фиссурный контакт зубов-антагонистов с противостоящим естественным моляром.