Когда речь идет о протезах с опорой на имплантаты в области боковых зубов, врач должен решить, следует ли использовать винтовую или цементную фиксацию. Решение основано на общих и клинических факторах.

а) Общие факторы. Основные преимущества винтовой фиксации протезов включают возможность извлечения и доступность, облегчая их замену и техническое обслуживание (Chee et al., 1999; Michalakis et al., 2003). Кроме того, она облегчает формирование придесневого профиля с удерживаемым винтом временным имплантатом и перенесение контура на гипсовую модель. Протезы с винтовой фиксацией обычно включают более сложные и более дорогие лабораторные процедуры и могут приводить к механическим осложнениям, таким как раскручивание винта и появление трещин (McGlumphy et al., 1998; Pietrabissa et al., 2000).

Кроме того, отверстие для винта может нарушать окклюзионную морфологию и тем самым затруднять окклюзию (Hebei, Gajjar, 1997). Керамический слой, таким образом, теряет цельность, что может оказать влияние на стабильность керамики в долгосрочной перспективе. Это предположение подтверждается несколькими исследованиями in vitro, которые показали более высокое сопротивление разрушению и меньшее растрескивание облицовочной керамики на PFM-коронках, чем коронок на имплантатах с винтовой фиксацией (Torrado et al., 2004; Karl et al., 2007; Zarone et al., 2007; Al-Omari et al., 2010; Shadid et al., 2011). Эти результаты следует интерпретировать, однако, с осторожностью, так как отсутствует клиническое подтверждение при долгосрочных клинических исследованиях.

Другие клинические осложнения включают утрату доступа к винту в отверстии реставрации. Как сообщалось в систематическом обзоре, это было вторым, наиболее распространенным техническим осложнением у PFM с опорой на имплантаты и происходило в 8,2% случаев при клиническом исследовании (Ortorp, Jemt, 1999; Ortorp et al., 1999).

В отличие от винтовой фиксации, где обязательным условием служит оптимальная ось имплантата, протез на цементе лучше компенсирует неоптимальное положение имплантата. Протезирование на неадекватно расположенных имплантатах облегчается за счет цементирования, может быть улучшена и эстетика протеза, так как не видно отверстия для посадки винта (Chee et al., 1999; Taylor, Agar, 2002). Одно из основных преимуществ цементной фиксации, следовательно, — отсутствие отверстия для винта.

К этому прибавляются и ранее упомянутая выгодная эстетика, оптимальная окклюзионная морфология и тонкий керамический слой (Hebei, Gajjar, 1997). Цементированные протезы подразумевают более низкие технические затраты по сравнению с винтовой фиксацией вследствие уменьшения числа компонентов имплантата и меньшего числа необходимых технических этапов (Taylor, Agar, 2002). Было отмечено множество недостатков протезов на цементе, в том числе трудности удаления цемента без увеличения риска периимплантатного воспаления, большая сложность снятия протеза, а также возможность расшатывания коронки при расцементировке (Breeding et al., 1992; Agar et al., 1997; Kent et al., 1997; Chee et al., 1999; Michalakis et al., 2003). Расцементировка может составлять до 5,5% в течение 5 лет и 16% — в течение 10 лет у частично несъемных протезов и одиночных коронок на имплантатах (Bragger et al., 2001; Jung et al., 2008).

Для обеспечения долгосрочного успеха цементированной коронки, адекватной ретенции и устойчивой формы требуется достаточное восстановительное пространство. В ситуациях межокклюзионного пространства 4 мм (расстояние от поверхности имплантата до противостоящих зубов) адекватное удержание цементированных реставраций нереально (Chee, Jivraj, 2006). В этих случаях единственным предсказуемым решением служит винтовая фиксация.

б) Клинические аспекты. Клинически выбор между использованием винтовой или цементной фиксации неоднозначен и в основном зависит от предпочтений клинициста (Misch, 1995; Hebei, Gajjar, 1997; Chee et al., 1999; Michalakis et al., 2003). В многочисленных клинических и лабораторных исследованиях сравнивали результаты винтовой фиксации и цементной по таким показателям, как выживаемость имплантатов и протезов, технические параметры, биологические результаты, эстетика и экономические аспекты.

1. Выживаемость имплантатов/протезов. Что касается выживаемости имплантатов и протезов, не было зарегистрировано никаких различий в трехлетием проспективном клиническом исследовании или рандомизированном контролируемом исследовании с четырехлетним периодом наблюдения между цементной и винтовой фиксацией протезов на имплантатах (Vigolo et al., 2004; Weber et al., 2006). Эти результаты были подтверждены в систематическом обзоре с акцентом на сравнении двух методов лечения (Weber, Sukotjo, 2007). На основании метаанализа не было найдено статистически значимых различий в отношении выживаемости имплантатов (98,1% для цементируемых и 97,7% для винтовых протезов в течение 6 лет) и протезов (93,2 и 83,4% соответственно за 6 лет) (Weber, Sukotjo, 2007). Согласно этим результатам, не отмечено превосходства одного из способов удержания как для имплантатов, так и для реставраций.

2. Технические аспекты. Данные литературы о частоте технических осложнений при винтовой и цементной фиксации протезов противоречивы. Кроме того, представленные исследования включают разное число этих типов фиксации, и лишь немногие из них были рандомизированными и контролируемыми. Таким образом, по-прежнему трудно сделать какие-либо выводы, относящиеся к клинической практике. Некоторые исследования свидетельствуют о большем числе осложнений при использовании винтовой фиксации (Levine et al., 2002; Duncan et al., 2003), в то время как другие, более поздние исследования показали, что цементная фиксация ФЗП связана с большим числом осложнений, чем винтовая (10,4 против 5,9%) (Nedir et al., 2006). В этом исследовании растрескивание керамики произошло в 16 протезах при цементной фиксации и в двух протезах с винтовой фиксацией (Nedir et al., 2006).

Другое исследование не показало никаких существенных различий в технических осложнениях (не считая ослабление винта) у ФЗП с винтовой фиксацией по сравнению с цементируемыми ФЗП на имплантатах (Bragger et al., 2001). Затягивание винта потребовалось у 21 из 45 протезов с винтовой фиксацией, в то время как повторное цементирование — в 20 из 127 случаев (De Boever et al., 2006). Большее число протезов на цементной фиксации может объяснить значительно более высокий процент осложнений по сравнению с винтовой фиксацией.

3. Биологические факторы. С биологической точки зрения в четырехлетием рандомизированном проспективном исследовании, сравнивающем цементную и винтовую фиксацию одиночной коронки на имплантате, не было обнаружено никаких существенных различий по PPD, ВоР, величине кератинизации и воспалению слизистой оболочки и налету (Vigolo et al., 2004). Эти данные подтверждаются более поздним исследованием, в котором также не было обнаружено различий в ВоР в передних коронках на имплантатах с цементной и винтовой фиксацией (Cutrim et al., 2012).

В то же время были зарегистрированы противоположные результаты с более благоприятной периимплантатной реакцией ткани у имплантатов с винтовой фиксацией (Weber et al., 2006). Однако утверждалось, что конструкция соединения имплантата с абатментом может сказываться на количестве бактерий, проникающих во внутреннюю часть зубных имплантатов, и влиять на периимплантатные мягкие и твердые ткани (Hermann et al., 2001; Piattelli et al., 2001). Тем не менее информации относительно различий в микробной инвазии в микрозазоры имплантатов с различными конструкциями соединения недостаточно. Кроме того, сомнительна клиническая значимость этого положения.

4. Эстетические факторы. Отклонения от оптимального положения имплантата и его наклон могут привести к нарушению эстетики реставрации при винтовой фиксации имплантатов из-за видимого отверстия для доступа винта, который трудно покрыть композитом (Walton, MacEntee, 1994). Таким образом, в этих случаях для достижения приемлемого эстетического результата применяют цементную фиксацию. При сравнении в недавнем исследовании (Cutrim et al., 2012) шкалы розовой эстетики винтовой фиксации и цементируемых коронок передних зубов никаких существенных различий обнаружено не было.

5. Экономические факторы. В дистальных отделах клиницист имеет возможность разместить границу протеза более поверхностно, чем это возможно в передних отделах, из-за небольшого эстетического значения. Таким образом, более доступные стандартизированные цементные реставрации представляют подходящий вариант лечения для дистальной области. И наоборот, в области передних зубов эстетика играет главную роль. В этих случаях методом выбора будет либо винтовая фиксация, либо индивидуальные абатменты и коронки с цементной фиксацией, что даст возможность избежать проблем, связанных с удалением остатков цемента или визуализацией краев коронки в случае рецессии десны.

Вывод. На основании имеющихся научных данных выбор цементной или винтовой фиксации протеза может опираться на личные предпочтения клинициста при условии, что имплантаты устанавливают таким образом, что возможны оба варианта (имплантация позволяет оптимально разместить отверстие для винта при винтовой фиксации). В идеале выбор должен зависеть от каждой конкретной ситуации, в том числе анатомических, финансовых и эстетических факторов. На рис. 40-42 показаны три клинических случая. Возможные показания к применению двух систем фиксации приведены в табл. 9.

- Также рекомендуем "Выбор абатмента, коронки к имплантату в дистальных отделах челюсти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.12.2022