В настоящее время у стоматологов и зубных техников есть все возможности для определения перспектив восстановления депульпированных зубов, а значит, и для своевременного принятия решения об их удалении и замещении с помощью тех или иных конструкций. Безусловно, выбор конкретного варианта лечения зависит как от клинических, так и от других факторов, в том числе от предпочтений пациента, его мотивации и способности следовать рекомендациям лечащего врача.
Современная реставрационная стоматология и пародонтология базируются на трех принципах -профилактике, сохранении зубов и обеспечении их благоприятного долгосрочного прогноза. Принцип профилактики предполагает не только использование мер, направленных на предотвращение тех или иных стоматологических заболеваний, но и по возможности как можно более отсроченное проведение инвазивной терапии.
Принцип сохранения заключается в щадящем выполнении стоматологических манипуляций, т.е. максимальном сохранении жизнеспособности зуба, минимизации иссечения здоровых твердых тканей. Третий принцип предполагает длительное сохранение зубов и реставраций. Указанные принципы распространяются на все этапы диагностики и лечения. Больше того, пациент должен быть проинформирован обо всех вариантах лечения, а приступать к терапии следует после одобрения им того или иного плана.
Нужно помнить, что благоприятный долгосрочный прогноз реставраций возможен только в случае ответственного отношения пациента к своему здоровью. Кроме того, он может принять объективное решение относительно лечения лишь при условии наличия у него достаточной информации.
Как уже отмечалось, стоматологи часто оказываются перед необходимостью выбора между сохранением и замещением зуба. Сегодня существуют возможности восстановления зубов с сомнительным прогнозом, обеспечивая их функционирование в течение длительного периода. Однако в ряде ситуаций прогноз зубов признают безнадежным, что заставляет принимать решение об их удалении и замещении. Обычно под безнадежным прогнозом подразумевают отсутствие рациональных вариантов сохранения и восстановления зуба.
В таких случаях возможны разные варианты, в том числе удаление без замещения, замещение с помощью съемного частичного протеза с ретенцией к естественным зубам, замещение с помощью несъемного частичного протеза (трехзвенный протез, протез с консольной коронкой), замещение с помощью адгезивного протеза (типа Мэриленд), реплантация зуба, трансплантация зуба и замещение коронкой с опорой на имплантат. По данным систематического обзора, сравнительная выживаемость эндокоронок достаточно высока, при условии соблюдения показания к их созданию и протокола лечения.
Большое влияние на прогноз таких реставраций также оказывают уровень самостоятельной гигиены полости рта, парафункциональная жевательная активность, стратегическое и эстетическое значение зуба, его пародонтологический статус, качество эндодонтического лечения. И конечно, выбор имплантологического лечения зависит от качества и объема костной ткани в области планируемой имплантации, общего состояния здоровья пациента, его возраста, наличия вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), финансовых возможностей, предпочтений и мотивации.
Таким образом, имея все необходимые диагностические данные, обладая достаточным клиническим опытом, знаниями и широкой эрудицией, стоматолог может принять оптимальное решение с учетом предпочтений пациента. Тем не менее вне зависимости от характера дальнейшего лечения его успех во многом зависит от регулярного последующего наблюдения и своевременного оказания соответствующей помощи.
а) Алгоритм замещения зуба с помощью адгезивного протеза. Прогноз правого центрального резца верхней челюсти признан неблагоприятным, что объясняется выраженной внутренней резорбцией этого зуба (рис. 1 и 2). Пациент согласился на удаление зуба и последующее изготовление адгезивного протеза. Для создания естественного внешнего вида зубного ряда показаны устранение костного дефекта и пересадка соединительнотканного трансплантата в области удаленного зуба (т.е. проекции промежуточной коронки протеза).
Перед началом лечения провели диагностическое восковое моделирование альвеолярного гребня в зоне планируемого удаления зуба, чтобы оценить степень необходимого увеличения толщины тканей с учетом последующего протезирования (рис. 3). Нужно отметить, что такая модель очень наглядна и облегчает коммуникацию между всеми участниками лечения.
Для минимального повреждения стенок лунки при удалении зуба использовали периотом (рис. 4), после чего тщательно санировали лунку хирургической кюретой и заполнили ее ксеногенным костным материалом (ККМ, Bio-Oss, Geistlich). Затем с вестибулярной стороны лунки отслоили слизистый лоскут без вовлечения прилегающих межзубных сосочков, адаптировали коллагеновую мембрану (Bio-Gide, Geistlich) над лункой и с вестибулярной стороны гребня и фиксировали мембрану коллагеновым шовным материалом (рис. 5).
Провели забор небного соединительнотканного трансплантата (рис. 6 и 7). Размер трансплантата должен быть достаточным для требуемого увеличения толщины и высоты альвеолярного гребня, в соответствии с диагностической восковой моделью. Надкостничное конвертное ложе и перекрывающий лоскут обеспечивают богатое кровоснабжение трансплантата, что способствует его приживлению (рис. 8). Шаблон, изготовленный по диагностической восковой модели, подтверждает достижение нужного результата (рис. 9).
Сразу после операции к язычным поверхностям соседних зубов фиксировали временный адгезивный протез (рис. 10) с помощью текучего композита. Овоидная промежуточная коронка протеза способствовала моделированию оптимального контура десны и обеспечивала поддержку прилегающих десневых сосочков (рис. 11).
Когда состояние мягких тканей стабилизировалось, провели диагностическое восковое моделирование замещаемого зуба и соседних зубов для создания ви-ниров без препарирования (рис. 12). После адгезивной фиксации керамических виниров мягкие ткани в проекции промежуточной коронки иссекли алмазным шаровидным бором, чтобы создать углубление глубиной около 1,5 мм (рис. 13). В итоге удалось добиться благоприятного контура десны (рис. 14).
Адгезивные поверхности крыльев мостовидного протеза подвергли трибохимической обработке с помощью CoJet Sand (Rocatec/CoJet System, ЗМ), а затем нанесли на них грунтовочный материал (рис. 15). Язычные поверхности опорных зубов протравили 37,5% гелем фосфорной кислоты (Gel Etchant, Kerr/Sybron), промыли и осушили воздухом (рис. 16). После этого нанесли адгезив (All-Bond 3, Bisco) и полимеризовали его светом в течение 40 секунд (рис. 17). По поверхности крыльев распределили тонкий слой композитного цемента (Illusion, Bisco) и осторожно фиксировали протез. Излишки цемента удалили собольей кисточкой № 000, оставив немного его по краям для компенсации полимеризационной усадки (рис. 18).
На рис. 19 показана клиническая картина через 7 лет после лечения. Даже без установки имплантата внешний вид протеза и прилегающих тканей оставался стабильным. Создание адгезивного протеза позволило избежать препарирования опорных зубов, а пациент остался полностью удовлетворен полученным результатом (рис. 20).