Протоколы (алгоритмы) замещения жевательных зубов верхней челюсти с помощью несъемных протезов с опорой на имплантаты
В случаях длительной адентии и при большом сроке использования съемного полного протеза верхней челюсти обычно наблюдаются выраженная резорбция альвеолярного отростка и пневматизация верхнечелюстных пазух. Очевидно, что в таких условиях доступный объем кости для установки имплантатов значительно уменьшается.
Для преодоления этих трудностей разработан целый ряд материалов и методов, в том числе короткие имплантаты (длина <8 мм), направленная костная регенерация (НКР), открытый и закрытый синус-лифтинг, имплантация в области бугров верхней челюсти, скуловой кости или крыловидного отростка клиновидной кости. Эти манипуляции сопряжены с определенным риском хирургических и ортопедических осложнений, поэтому пациенты часто не соглашаются на предложенное лечение.
Кроме того, в оказании стоматологической помощи участвуют многие специалисты (например, хирург, ортопед, зубной техник, гигиенист), поэтому все они должны быть достаточно сведущи в особенностях проводимой терапии. Самого пациента необходимо вовлечь в обсуждение и планирование. Его нужно проинформировать обо всех вариантах лечения, их преимуществах и недостатках. Следует помнить, что лечащий врач не может принимать решение за пациента.
P.S. Несмотря на то, что при выраженной атрофии верхней челюсти мы часто используем установку имплантатов под наклоном и скуловые имплантаты, в соответствующих ситуациях нами также успешно применяются реконструктивные методы. Такие методы характеризуются высокой эффективностью у пациентов моложе 50 лет, не курящих, без общих заболеваний.
Замещение жевательных зубов верхней челюсти с помощью несъемных протезов с опорой на имплантаты:
а) Пересадка костных трансплантатов при выраженной атрофии дистальных отделов альвеолярного отростка. Чтобы устранить выраженную атрофию дистальных сегментов альвеолярного отростка, показана реконструкция утраченной кости. Такой подход предпочтителен при удовлетворительном состоянии передних зубов и достаточной мотивации пациента для продолжения длительной терапии, которая предполагает значительные финансовые затраты и высокую инвазивность (рис. 1).
Рисунок 1. (a-d) Неэффективное лечение генерализованного хронического пародонтита привело к утрате жевательных зубов обеих челюстей. Пациент обратился с просьбой изготовить несъемные протезы, чтобы максимально восстановить жевательную функцию. На нижней челюсти два несъемных протеза с опорой на имплантаты. На верхней челюсти перед имплантацией показано реконструктивное вмешательство из-за атрофии альвеолярного отростка и пневматизации верхнечелюстной пазухи
Рисунок 1. (е—р) После формирования латерального доступа отслоили слизистую пазухи и поместили в подготовленное пространство аутогенный костный блок из гребня подвздошной кости и аутогенную костную стружку. В наиболее поверхностной части нанесли ксеногенный материал
Рисунок 1. (q-v) Аналогичное вмешательство выполнили в области второй пазухи. Поверх костного материала поместили коллагеновую мембрану
Рисунок 1. (w-y) Через 6 месяцев после синус-лифтинга провели рентгенологическое исследование для планирования имплантации.
(z-bb) Планирование имплантации с помощью программного обеспечения NobelClinician (Nobel Biocare). Хирургический шаблон стабилизировали двумя штифтами, затем отслоили слизисто-надкостничные лоскуты в обоих верхних квадрантах, стараясь максимально сохранить кератинизированную десну, чтобы адаптировать ее вокруг абатментов
Рисунок 1. (cc-hh) После препарирования кости под контролем хирургического шаблона установили имплантаты NobelParallel Conical Connection (Nobel Biocare)
Рисунок 1. (ii—nn) Продолжение
Рисунок 1. (oo-tt) Установив два имплантата с правой стороны, хирургический шаблон сняли, чтобы удалить сломанный клык. Операционное поле тщательно санировали ручными инструментами и промыли стерильным физиологическим раствором. Затем репозиционировали шаблон для установки имплантата в лунку удаленного зуба
Рисунок 1. (uu) Для НКР в области немедленной имплантации использовали ксеногенный материал и коллагеновую мембрану.
(vv) Вид после завершения имплантации.
(ww) Через 1 час после операции к имплантатам винтами фиксировали временные акриловые протезы (со слабыми окклюзионными контактами в максимальном межбугорковом положении).
(хх) Панорамная рентгенограмма для проверки положения имплантатов.
(уу) Через 1 неделю после операции швы сняли. Отмечается нормальное заживление тканей
б) Варианты лечения в дистальных отделах верхней челюсти без костной трансплантации. В ряде ситуаций в качестве надежной альтернативы реконструктивным вмешательствам в дистальных отделах верхней челюсти можно прибегать к консольным элементам протеза.1617 Данные научной литературы подтверждают эффективность установки имплантатов под наклоном при их шинировании с передними имплантатами несъемным протезом - полным или частичным.
Такой подход характеризуется определенными биологическими и биомеханическими преимуществами. Немедленное протезирование может быть невозможно при низком качестве костной ткани (не позволяет добиться достаточной первичной стабильности имплантатов) или слишком близком расположении пазухи. Эти аспекты влияют на выбор типа и позиционирование имплантатов в случае отказа от реконструктивного вмешательства.
При отсутствии жевательных зубов верхней челюсти между корнем клыка и передней стенкой пазухи обычно остается довольно большой объем костной ткани, который часто называют ретроклыковым треугольником. По данным Lekholm, если дистальнее корня клыка расстояние до проекции пазухи составляет 14 мм, а расстояние между краем костного гребня и дном пазухи не меньше 7 мм, можно установить два имплантата для поддержки двух- или трехзвенного протеза (рис. 2).
Рисунок 2. Если протяженность гребня дистальнее клыка составляет 14 мм, а расстояние между краем гребня и дном пазухи 7 мм, можно установить два имплантата относительно вертикально без необходимости синус-лифтинга. Длина дистального имплантата может быть 7 мм, при этом его вершина будет контактировать со дном пазухи
На основании данных клинических исследований мы предложили рекомендации по имплантологическому лечению в дистальных отделах верхней челюсти. В частности, при наличии трапециевидного участка кости между корнем клыка и передней стенкой пазухи можно установить два имплантата для опоры трехзвенного несъемного протеза. Минимальная протяженность доступного для имплантации участка гребня дистальнее клыка должна составлять 21 мм, высота кости дистальнее корня не менее 11 мм, а расстояние от верхушки корня до передней стенки верхнечелюстной пазухи не менее 10 мм (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Передний имплантат устанавливают относительно вертикально (под углом 90° к краю гребня), в то время как дистальный под наклоном (иногда по касательной к передней стенке пазухи). Мы рекомендуем устанавливать дистальный имплантат размером 5 х 15 мм под углом 45°, т.е. параллельно передней стенке пазухи, и передний имплантат длиной 10 мм в области первого премоляра относительно вертикально (рис. 3а). Если протяженность гребня дистальнее клыка меньше 21 мм (например, 16 мм), в качестве альтернативы наклон дистального имплантата можно уменьшить до 30° (рис. 3b). Таким образом, угол установки дистального имплантата обусловлен наклоном передней стенки пазухи, который обычно варьирует в пределах 30-45° (см. клинические случаи 1 и 2 посвященные данной теме - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 3. (а) Во избежание повреждения передней стенки пазухи ее наклон не должен превышать 45°.
(b) В случаях, когда протяженность гребня дистальнее клыка относительно невелика, установка имплантата под наклоном возможна, если наклон передней стенки пазухи не превышает 30°
Рисунок 4. В зависимости от формы пазухи и объема доступной кости апикальнее ретроклыкового треугольника можно установить более длинный дистальный (а) или передний имплантат (b)
При относительно низкой плотности кости и ее достаточной высоте возможна установка более длинного имплантата, чтобы увеличить его первичную стабильность. С точки зрения положения и наклона в первую очередь нужно устанавливать дистальный имплантат, поскольку именно на него оказывается максимальная окклюзионная нагрузка (рис. 4).
в) Транссинусовая установка имплантатов под наклоном. Нередко пневматизация пазухи в переднем направлении настолько выражена, что значительно уменьшает объем доступной кости дистальнее клыка (рис. 5). В подобных случаях часть дистального имплантата находится в просвете пазухи (так называемая транссинусовая имплантация).
Рисунок 5. Выраженная пневматизация пазухи привела к уменьшению костного объема дистальнее клыка:
(a) Дистальная часть имплантата расположена в пазухе, а его мезиальная часть и верхушка остаются в резидуальной кости.
(b) В пазухе располагается большая часть тела имплантата
Отслоив лоскут и обнажив переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, делают костный доступ. Слизистую оболочку пазухи отслаивают и смещают кзади, чтобы создать пространство для сверла и установки имплантата. При этом для достаточной первичной стабильности дистального имплантата высота кости в области гребня должна составлять не менее 4 мм, а апикальная часть имплантата быть погружена в кость также не меньше чем на 4 мм. Предпочтительно использовать имплантат с коническим или клиновидным кончиком, поскольку такая конструкция выполняет функцию остеотома.
В таких случаях обычно устанавливают имплантаты длиной 15-18 мм, но нередко бывают необходимы и более длинные (20-25 мм), чтобы задействовать апикальную кость между передней стенкой пазухи и полостью носа.
Если первичная стабильность транссинусового имплантата составляет не менее 30 Н*см, его вместе с передним имплантатом можно включить в опору протеза сразу после имплантации. При этом протез должен быть надежно фиксированным и достаточно жестким, чтобы предотвратить любую подвижность (см. клинический случай 3 посвященный данной теме - просим пользоваться формой поиска выше).
В табл. 1 представлены варианты имплантологического лечения в дистальных отделах верхней челюсти, а также преимущества и недостатки каждого из них.
