На рис. 1 представлены этапы имплантологического лечения на верхней челюсти по протоколу All-on-4.

1. Клиническое обследование и лучевая диагностика. Очевидно, что любое планирование можно проводить только после тщательного клинического обследования (рис. 1а-1с) и соответствующей лучевой диагностики. Клинически ценную информацию обеспечивает анализ панорамной рентгенограммы и данных КТ.

По панорамному снимку можно получить общее представление о морфологических особенностях верхнечелюстных пазух и обнаружить анатомические препятствия для установки имплантатов. Кроме того, хирург может определить объем доступной кости и предложить оптимальный вариант лечения. Имеющиеся зубы служат ориентирами, особенно при установке дистальных имплантатов под наклоном (рис. 1d).

Компьютерная томография позволяет получить точную информацию о толщине кости и оценить необходимость альвеолопластики при очень тонком крае альвеолярного гребня. Тем не менее для стабилизации имплантатов иногда требуется их установка более небно (рис. 1e-1h). Для планирования разрезов нужно определить объем кератинизированной десны.

2. Определение межальвеолярного расстояния. Перед выполнением внутривенной седации следует оценить межальвеолярное расстояние (МАР). Решение о его изменении принимают еще на этапе подготовки к лечению.

3. Анестезия. Местную анестезию проводят, медленно вводя 4% раствор артикаина с адреналином (1:100 000). Рекомендуется начинать с инфильтрационной анестезии подглазничной области, после чего обезболивают дно носа, небо и наконец альвеолярный гребень. После достижения достаточного обезболивания иглу можно ввести от гребня до надкостницы, чтобы проверить толщину мягких тканей и положение подлежащего костного гребня. Дополнительное введение анестетика ведет к отслаиванию надкостницы, что, по сути, начинает операцию.

4. Удаление зубов и разрез. Экстракцию зубов следует проводить, стараясь избегать избыточной травматизации тканей. Все грануляции тщательно удаляют хирургической кюретой и промывают лунки стерильным физиологическим раствором (рис. 1i).

После проведения разреза посередине гребня отслаивают полнослойный лоскут. На каждой стороне разрез рекомендуется делать, начиная с дистальной области и перемещая лезвие мезиально, где разрезы объединяются. В таком случае разрез проходит вне крупных сосудов, что улучшает визуализацию. Затем, при необходимости, для лучшей мобилизации лоскута можно сделать два вертикальных послабляющих разреза (рис. 1j).

Место проведения таких разрезов определяют по положению передней стенки верхнечелюстной пазухи на панорамной рентгенограмме. Обычно вертикальные разрезы проводят в области первого-второго моляров, где ушивание раны не представляет затруднений. При очень выраженной атрофии нужно соблюдать большую осторожность, чтобы избежать повреждения протока околоушной слюнной железы.

5. Отслаивание лоскута и оценка остаточной кости. В первую очередь с помощью соответствующего распатора (например, Причарда, Фрира или Молта) отслаивают небный лоскут и стабилизируют его края швом (шелк, 3-0), что облегчает последующее формирование вестибулярного лоскута и обеспечивает хорошую визуализацию всего операционного поля.

При этом сначала отслаивают лишь край (несколько миллиметров) вестибулярного лоскута на всем протяжении. После этого завершают отслаивание вестибулярного лоскута только на одной стороне. Следует помнить, что край распатора всегда должен контактировать с поверхностью кости, особенно при наличии на ней углублений и выступов (рис. 1к). Это позволяет предупредить повреждение надкостницы. Для улучшения видимости край лоскута осторожно отводят хирургическим пинцетом, стараясь не травмировать мягкие ткани.

После скелетирования альвеолярного отростка следует тщательно удалить остатки грануляций и фиброзные волокна, а затем промыть операционное поле стерильным физраствором. В этот момент можно визуально оценить объем и состояние имеющейся кости, а также наметить положение имплантатов. В представленном случае пациентка в течение длительного времени пользовалась съемным протезом, что привело к значительному уменьшению толщины дистальных отделов альвеолярного отростка, которая составляет около 4 мм.

В переднем отделе наблюдается выраженное вестибулярное углубление.

6. Подготовка альвеолярного гребня. Выполнение остеотомии и остеопластики подробно описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Эти манипуляции направлены на достаточное увеличение пространства между альвеолярными дугами для размещения ортопедической конструкции и создание условий для равномерного позиционирования платформ имплантатов. Кроме того, иссечение части гребня позволяет скрыть переход между протезом и мягкими тканями за верхней губой. Для альвеолопластики сначала применяют костные кусачки или пьезоэлектрические насадки, после твердосплавным либо алмазным бором сглаживают острые края (рис. 1l-1n).

7. Установка хирургического шаблона All-on-4. Посередине гребня сверлом диаметром 2 мм сверлят отверстие для установки хирургического шаблона (рис. 1o). На этом этапе хирург может клинически оценить плотность костной ткани, чтобы при необходимости модифицировать протокол препарирования костных лож для достижения максимальной первичной стабильности имплантатов. Кроме того, на основании плотности и топографии кости врач принимает окончательное решение о числе имплантатов (четыре или шесть).

Установка центрального штифта облегчает правильное позиционирование хирургического шаблона. Важно отметить, что по возможности штифт нужно устанавливать так, чтобы его наклон в сагиттальной плоскости соответствовал наклону альвеолярного отростка. В таком случае штифт может служить ориентиром для обеспечения параллельности передних имплантатов и выбора наклона дистальных (рис. 1р).

Хирургический шаблон имеет подвижное соединение, позволяющее сместить его в переднезаднем направлении. При правильном просверливании отверстия под центральный штифт шаблон позиционируется относительно горизонтально. Иногда между плоскостью шаблона и костной плоскостью наблюдается расхождение, однако шаблон изготовлен из гибкой стали, чтобы можно было адаптировать его по изгибу верхней челюсти (рис. 1q).

P.S. Хирургический шаблон для протокола All-on-4 имеет вертикальные линии, что облегчает установку имплантатов с оптимальными интервалами и нужным наклоном в трех плоскостях, а также обеспечивает правильное переднезаднее распределение имплантатов. Кроме того, шаблон защищает дно полости рта и язык от повреждения вращающимися инструментами. Вертикальные линии длиной 10 мм на шаблоне нанесены лазером на расстоянии 7 мм друг от друга.

Следует помнить, что прямая, соединяющая разные концы соседних вертикальных линий, образует угол 30°. Если же провести прямую от конца одной линии через точку, отстоящую на 7 мм от конца следующей, образуется наклон 45°.

8. Определение осей дистальных имплантатов. Определив число имплантатов и их распределение в альвеолярном отростке, сначала устанавливают дистальные имплантаты, которые служат хорошими ориентирами при последующих манипуляциях. Как отмечалось ранее, на положение и наклон дистальных имплантатов влияет топография верхнечелюстной пазухи, поэтому их установка после введения передних имплантатов подчас затруднена.

Кроме того, установка дистальных имплантатов может быть сопряжена с осложнениями, которые могут потребовать изменения плана лечения. В таких случаях предпочтительнее иметь определенную свободу действий, а она больше при отсутствии передних имплантатов. Правильный выбор наклона дистальных имплантатов очень важен для успеха имплантологического лечения в целом. Предварительный анализ проводится с помощью панорамной рентгенограммы и данных КТ, но в ходе операции хирург визуально оценивает размеры и локализацию пазухи относительно участков планируемой имплантации.

Панорамная рентгенограмма позволяет определить ориентиры (зубы, лунки, костные дефекты), локализацию которых затем проверяют клинически. Например, в представленном случае такими ориентирами служили корни клыков, которые и использовали для определения наклона имплантатов (см. рис. 1d). Кроме того, лазерные насечки на хирургическом шаблоне также облегчают позиционирование имплантатов. Костное ложе следует препарировать по касательной к передней стенке верхнечелюстной пазухи.

Как известно, ее стенки характеризуются высокой плотностью, что позволяет добиться достаточной первичной стабильности имплантата. Наиболее распространенная ошибка при установке имплантата под наклоном заключается в выборе имплантата избыточной длины. Нужно отметить, что длина имплантата во многом зависит от типа кости. В частности, вершина имплантата должна достигать лобно-носового контрфорса, расположенного между стенкой пазухи и полостью носа, где плотность костной ткани относительно высока. Более того, контрфорсы являются естественными ребрами жесткости верхней челюсти.

При использовании пилотного сверла необходимо стремиться к сохранению выбранного угла наклона в ходе всего сверления (рис. 1r). Во время манипуляции хирург должен соблюдать большую осторожность и учитывать сопротивление костной ткани. При случайном повреждении верхнечелюстной пазухи следует немедленно прекратить сверление и либо изменить наклон сверла, либо просверлить новое отверстие, отступив на несколько миллиметров от первого (это осложнение не считается опасным).

Предпочтительнее выполнять сверление на высокой скорости, твердо удерживая руку, особенно при препарировании сквозь свежие лунки. Первый же контакт со стенкой лунки может привести к смещению сверла, в результате чего сформируется отверстие не с круглым сечением, а с овальным.

На рис. 1 плотность кости соответствовала типу D3, поэтому использовали определенную последовательность сверл: сначала ложе просверлили на всю глубину сверлами диаметром 2, 2,4 и 2,8 мм, после чего сверлом диаметром 3 мм препарировали только наиболее поверхностную часть ложа (табл. 3, рис. 1s и 1t).

9. Установка дистальных имплантатов под наклоном. Установку имплантата начинают на мощности физиодиспенсера 30 Н*см без ирригации. При такой мощности очень важно обеспечить надежное прикрепление отвертки с соединением имплантата. Кроме того, во время введения имплантата нужно отвести вестибулярный лоскут распатором, чтобы своевременно заметить образование костного дефекта (рис. 1u-1w).

После установки под наклоном одного дистального имплантата (обычно сначала правого) приступают к препарированию костного ложа и установке имплантата с другой стороны, используя ту же последовательность манипуляций. Уверенное, но осторожное введение имплантата позволяет избежать повреждения кости. Большое преимущество дистальных имплантатов заключается в том, что они могут задействовать кортикальную стенку лунки (рис. 1х-1ll).

10. Определение осей введения передних имплантатов. При отсутствии адекватного хирургического шаблона положение передних имплантатов определяют с помощью центрального штифта. Мы рекомендуем препарировать костные ложа немного небно, чтобы обеспечить максимальную толщину вестибулярной стенки (рис. 1mm-1rr).

После установки двух дистальных имплантатов препарируют костные ложа для передних имплантатов, ориентируясь на направление центрального штифта. Сначала делают отверстие пилотным сверлом диаметром 2 мм (рис. 1ss). После этого в него устанавливают еще один штифт и, используя его в качестве ориентира, сверлят пилотное отверстие для следующего имплантата (рис. 1tt). Два штифта указывают на параллельность костных лож (рис. 1uu). Затем препарирование завершают с учетом плотности костной ткани на конкретных участках (см. табл. 3).

11. Установка передних имплантатов. При установке имплантатов на вестибулярную костную пластинку нужно оказывать давление распатором, чтобы предотвратить перелом ее края. Затем к имплантатам фиксируют абатменты для винтовой фиксации протеза (рис. 1vv-1yy).

12. Использование развальцовочной фрезы Nobel Biocare. В ряде случаев для точной припасовки абатментов требуется сошлифовывать костную ткань с помощью развальцовочной фрезы Nobel Biocare. Для этого на имплантаты сначала устанавливают формирователи, поверх которых развальцовочной фрезой иссекают краевую кость. Затем к имплантатам фиксируют соответствующие абатменты (рис. 1zz-1ccc).

13. Фиксация абатментов multiunit к дистальным имплантатам. Хирургический шаблон All-on-4 облегчает правильную установку угловых абатментов multiunit (30°). Направляющий штифт на абатменте должен быть параллелен поверхности шаблона (допускается небольшой наклон) в вестибулярно-небном направлении и лазерным насечкам на нем в мезиально-дистальной плоскости (рис. 1ddd-1fff).

14. Фиксация абатментов на передние имплантаты и ушивание раны. Для выбора оптимального абатмента на передние имплантаты устанавливают переходники и проверяют направление осей имплантатов относительно антагонистов (рис. 1ggg-1jjj). Угловые абатменты (17°) позволили сместить доступ к винтам на небную поверхность протеза. После этого ушили края раны, а ширина зоны прикрепленной кератинизированной десны в области абатментов составила 2 мм. В данном случае очень важно добиться заживления мягких тканей над лунками первичным натяжением (рис. 1kkk).

В настоящее время в подобных ситуациях часто прибегают к немедленному протезированию, когда временный протез фиксируют сразу после имплантации (рис. 1III-1ooo). При этом окончательную ортопедическую конструкцию фиксируют через 6 месяцев после установки имплантатов (рис. 1ррр и 1qqq).

- Также рекомендуем "Советы по выбору варианта протезирования верхней челюсти при полном отсутствии зубов (адентии)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.1.2023