Советы по выбору варианта протезирования верхней челюсти при полном отсутствии зубов (адентии)
а) Повторное хирургическое лечение при неудаче имплантации. Сегодня в клинической практике все чаще встречается новая категория пациентов, которые обращаются по поводу осложнений уже проведенного (нередко относительно недавно) имплантологического лечения с немедленным протезированием на одной или обеих челюстях.
Проблемы могут быть связаны с развитием периимплантита, механическими повреждениями имплантатов или ортопедических элементов, а также с ятрогенными осложнениями, в том числе из-за недостаточной квалификации лечащего врача.
Обычно такие ситуации сложнее тех, когда имплантологическое лечение еще не проводилось, что объясняется не только ухудшением анатомических условий, но и значительным снижением мотивации после неудачной имплантации. В подобных случаях очень важно завоевать доверие пациентов, которые с большей готовностью соглашаются на терапию, если она не предполагает объемных реконструктивных вмешательств, но позволяет быстро получить несъемный протез (например, в течение одного часа).
Очевидно, что решающее преимущество имплантации под наклоном заключается в возможности задействовать остаточную кость. В частности, имплантат может быть установлен через имеющееся костное ложе или даже костный дефект (см. клинические случаи 8 и 9 - просим пользоваться формой поиска выше).
б) Транссинусовая имплантация по протоколу All-on-4. Транссинусовая имплантация может быть выполнена по протоколу All-on-4 с установкой имплантатов под наклоном. Такой подход служит альтернативой использованию скуловых имплантатов (рис. 1) и позволяет избежать некоторых рисков (например, повреждения важных анатомических структур).
Рисунок 1. Сочетание транссинусовой имплантации с протоколом All-on-4 при выраженной пневматизации верхнечелюстной пазухи позволяет избежать установки скулового имплантата. Имплантаты длиной 20-25 мм облегчают достижение достаточной первичной стабильности, задействуя латеральную стенку полости носа; при этом ортопедическая платформа такого имплантата может быть позиционирована в области первого моляра. Надежная фиксация имплантатов дает возможность провести немедленное протезирование
Хирурги, имеющие опыт применения протокола All-on-4, обычно легко осваивают транссинусовую имплантацию, что расширяет возможности лечения при выраженной атрофии, хотя при этом часто нужна внутривенная седация. В любом случае обучение данной методике требует определенных усилий и времени(см. клинический случай 10 - просим пользоваться формой поиска выше).
в) Низкая плотность костной ткани. К снижению плотности костной ткани могут приводить многие общие и местные факторы риска, в том числе следующие:
• наступление менопаузы (старческий остеопороз);
• гипертиреоз;
• гиперпаратиреоз;
• гипогонадизм;
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (целиакия, болезнь Крона);
• хроническая почечная недостаточность;
• длительный прием определенных лекарственных препаратов (в частности, кортикостероидов и гепарина).
По нашим данным, просверливание кости пилотным сверлом (2 мм) позволяет наиболее объективно оценить ее плотность. Как отмечалось в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), хирург принимает окончательное решение относительно числа, положения, длины и диаметра имплантатов только после того, как лично проверит плотность костной ткани. В таком случае клиницист может компенсировать недостаточную плотность кости, выбрав имплантаты большей длины (20-25 мм) для бикортикальной фиксации, а также установив пять-шесть имплантатов (например, по протоколу V-II-V, транссинусовой имплантации).
При наличии костных дефектов либо утрате имплантатов можно применять имплантаты большей длины или диаметра.
г) Протокол V-II-V. Протокол имплантации V-II-V позволяет провести немедленное протезирование с опорой на шесть имплантатов при полной адентии верхней челюсти: два передних имплантата располагаются относительно вертикально, еще по паре дистальных устанавливают по касательной к передней и латеральной стенкам верхнечелюстной пазухи с каждой стороны (рис. 2). В отличие от протокола All-on-4 в данном случае используются дополнительные имплантаты, которые позиционируют под наклоном 30-45° в контакте со стенками пазухи.
Рисунок 2. Схема установки имплантатов по протоколу V-II-V
Задействование нескольких кортикальных слоев (поверхностный кортикальный слой альвеолярного отростка, дно полости носа и латеральная стенка пазухи) способствует достижению высокой первичной стабильности. Наличие двух костных опор в дистальных отделах альвеолярного отростка устраняет необходимость создания консольных элементов и обеспечивает лучшее распределение окклюзионной нагрузки на протез.
P.S. Протокол имплантации V-II-V позволяет задействовать область вторых моляров и добиться оптимальной окклюзионной схемы, что особенно важно при сохранении антагонистов. Кроме того, такой подход предпочтителен для пациентов с брахиоцефалическим типом лица и при наличии на нижней челюсти несъемного протеза с опорой на имплантаты. Обычно у таких пациентов наблюдается выраженная окклюзионная нагрузка.
Фактически увеличение числа опор до шести имплантатов повышает долгосрочный успех лечения (рис. 3), а также вероятность немедленного протезирования. Мы считаем эту методику предпочтительной при недостаточном качестве костной ткани верхней челюсти.
Рисунок 3. (а-с) Наклон дистальных имплантатов способствует оптимальному распределению их платформ и обеспечению лучшей поддержки протезу
Протокол V-II-V имеет следующие преимущества:
• шесть имплантатов достаточно для опоры несъемного полного протеза;
• в кости типа 2 или 3 имплантаты могут быть длиной 13 мм или больше;
• в области максимальной окклюзионной нагрузки с каждой стороны верхней челюсти устанавливают два имплантата;
• отсутствие дистальных консолей;
• отсутствие необходимости в подготовительных реконструктивных вмешательствах.
Безусловно, и этот протокол имеет недостатки. Например, для установки имплантатов требуется отслоить лоскут от бугра верхней челюсти с одной стороны до бугра с другой, что часто бывает связано с выраженным дискомфортом у пациента в послеоперационном периоде. Более того, данная методика должна выполняться только очень опытными хирургами, после тщательной клинической и рентгенологической диагностики, при наличии четкого представления о морфологических особенностях верхней челюсти конкретного пациента.
Следует также помнить о крайне ограниченной визуализации при установке имплантатов в дистальных отделах и сложности контроля имплантации в области боковых стенок пазух.
По данным проспективного исследования,19 использование протокола ассоциировалось с успехом имплантации 98,96% и успехом протезирования 100% при наблюдении 32 пациентов, которым установили 30 имплантатов системы Бронемарка (Branemark System Mk IV, Nobel Biocare) и 162 имплантата NobelSpeedy Groovy (Nobel Biocare). Период наблюдения варьировал от 36 до 78 месяцев (в среднем 55 месяцев). На этапе получения оттиска из-за отсутствия остеоинтеграции были удалены два имплантата, установленных под наклоном.
Через 3 года после протезирования уровень кости в области имплантатов, установленных вертикально и под наклоном, оставался стабильным и составил 1,55 ± 0,31 мм и 1,46 ± 0,19 мм, соответственно (Р = 0,05).
В табл. 4 представлены изменения краевой кости (мм) в течение 3 лет после имплантации (ДИ 95%). Разница между имплантатами, установленными вертикально и под наклоном, не была статистически значимой (Р > 0,05).
При утверждении плана лечения пациенты заполнили специальные анкеты с вопросами, касающимися эстетических и функциональных параметров, а также дикции. Затем такие же анкеты заполнили непосредственно перед фиксацией окончательных протезов (через 6 месяцев после имплантации), через 1 и 2 года после имплантации (табл. 5 и 6). Уже в момент установки окончательных протезов пациенты отметили улучшение эстетического результата.
Во многом это было связано с удалением зубов, пораженных пародонтитом, и созданием эстетичных и функциональных несъемных реставраций. Пациенты практически не ощущали изменений дикции. Жевательная функция также улучшилась сразу после фиксации временного несъемного протеза. Еще большее улучшение отмечалось после завершения протезирования благодаря увеличению протяженности окончательных ортопедических конструкций (до первого или второго моляра с каждой стороны).
Выраженный наклон позволял устанавливать дистально имплантаты длиной 13-15 мм в кости типа 2 или 3 с усилием 40-50 Н*см, задействуя стенки пазухи (табл. 7) (см. клинические случаи 17-19 - просим пользоваться формой поиска выше).
д) Скуловые имплантаты. Как отмечалось ранее, длительная адентия неизбежно ведет к значительному изменению тканей полости рта и нижней трети лица.49 В некоторых случаях атрофия кости столь сильна, что остаточная кость в области твердого неба не позволяет стабилизировать полный съемный протез, использование которого сопровождается у пациента выраженным дискомфортом. В таких ситуациях даже несъемное протезирование с опорой на имплантаты нередко затруднено.
Для увеличения костного объема применяют различные реконструктивные вмешательства (например, синус-лифтинг, пересадка костных трансплантатов из внутри- и внеротовых источников, операция по Ле Фору I с трансплантацией по типу вставок, титановая сетка). Однако все эти манипуляции увеличивают продолжительность лечения, иногда требуют повторных операций, чреваты высоким риском осложнений и выраженным дискомфортом в послеоперационном периоде. Неудивительно, что многие пациенты отказываются от такого лечения.
Как известно, скуловая кость обычно используется для установки имплантатов при протезировании после иссечения части верхней челюсти или при наличии врожденной расщелины неба. В 1988 г. Branemark и соавт. предложили комбинировать скуловые и стандартные имплантаты в качестве опоры несъемных протезов. Для установки скулового имплантата костное ложе просверливают с небной стороны остаточного альвеолярного гребня и проходят через верхнечелюстную пазуху, перфорируя ее слизистую оболочку. В первом клиническом исследовании были представлены данные 28 пациентов, которым установили 52 скуловых имплантата, 5-летний успех которых составил 96,2%.
Однако в 14% случаев отмечалось развитие синусита, а небная часть имплантата препятствовала удовлетворительной гигиене полости рта и затрудняла дикцию.
В последние годы методика использования скуловых имплантатов усовершенствовалась, что позволило снизить риск осложнений, если сравнивать с первым исследованием. Прежде всего в настоящее время препарирование ложа начинают со стороны гребня, а скуловой имплантат вводят вне пазухи, сохраняя целостность ее слизистой оболочки. Еще одним важным аспектом является часть скулового имплантата, которая находится вне кости, т.е. в толще мягких тканей. Очевидно, что резьба приводит к травме мягких тканей, а в ее наличии нет конструктивной необходимости (рис. 4).
Рисунок 4. Схема протезирования с опорой на четыре скуловых имплантата
Кратко- и среднесрочные результаты применения скуловых имплантатов весьма многообещающи. По данным исследования, включающего 1541 скуловой имплантат, их выживаемость составила 97,86%. (Тем не менее методологически это исследование отличается значительной гетерогенностью с точки зрения длительности наблюдения разных групп пациентов и особенностей протезирования.)
В литературе описаны три варианта установки скуловых имплантатов, показатели успеха которых составляют в среднем 97,05% (от 89 до 100%). В частности, выделяют классическую, или транссинусовую, методику Бронемарка, установку в препарированную костную борозду (Stella и Warner), а также экстрасинусовую, вневерхнечелюстную, методику (Aparicio и соавт., Malo и соавт.).
Несмотря на большую популярность сегодня двух последних методик, классический подход Бронемарка имеет некоторые преимущества. Например, наличие костной перемычки на уровне неба способствует стабилизации скуловых имплантатов, минимизируя их изгиб под нагрузкой. Эксперименты показали: если шейка имплантата окружена костью, распределение нагрузки в области его соединения с абатментом улучшается. Кроме того, костный край гребня обеспечивает поддержку мягким тканям и надежное отграничение полости рта от верхнечелюстной пазухи. Однако сам факт перфорации слизистой пазухи при использовании этой методики повышает риск развития гайморита.
С точки зрения протезирования классическая методика нередко ведет к созданию слишком массивной небной части протеза, особенно при сильной атрофии альвеолярного отростка. В таких случаях могут возникать нарушения дикции и сложности с гигиеной полости рта. Более того, ортопедические винты часто находятся не в оптимальной позиции, что может приводить к механическим осложнениям.
Как уже отмечалось, вневерхнечелюстная методика (Malo и соавт.) позволяет сохранить целостность верхнечелюстной пазухи, при этом скуловой имплантат располагается между слизистой пазухи и внутренней поверхностью верхней челюсти. Препарирование ложа для имплантата предполагает создание борозды (желоба) на костной поверхности до обнажения слизистой пазухи. Затем слизистую оболочку пазухи отслаивают соответствующими инструментами, чтобы создать необходимое пространство для фрез (рис. 5). Высокая эффективность описанного подхода подтверждается результатами 6-летнего клинического исследования Agliardi и соавт. В общей сложности 15 пациентам были установлены 42 скуловых и 18 стандартных имплантатов, а период наблюдения составил от 73 до 91 месяца.
Рисунок 5. (а-с) Препарирование борозды на внешней поверхности верхней челюсти с помощью твердосплавного и алмазного боров. Эта борозда задает траекторию введения скулового имплантата. После обнажения слизистой пазухи ее отслаивают и отводят, чтобы создать пространство для фрез. Затем между слизистой пазухи и костной стенкой вводят скуловой имплантат
V всех пациентов отмечалась сильная атрофия альвеолярного отростка, которая соответствовала V или VI классу по Кавуду и Хауэллу (Cawood и Howell). Все скуловые имплантаты были установлены по вневерхнечелюстной методике.
При необходимости только одного скулового имплантата на каждой стороне (протокол All-on-4) его часто позиционируют в пазухе, но вне ее слизистой оболочки. В случае выраженной атрофии и установки двух скуловых имплантатов на каждой стороне один из них вводят через верхнечелюстную пазуху, а второй вне ее.
При использовании вневерхнечелюстного подхода препарирование костного ложа начинают непосредственно в области остаточного гребня, что, к сожалению, неминуемо ведет к иссечению относительно большого объема кости. Тем не менее при этом платформа имплантата позиционируется относительно апикально, обеспечивая локализацию ортопедического винта ближе к гребню. Такое положение винта особенно благоприятно при выраженной резорбции дистальных отделов альвеолярного отростка.
При классической установке скулового имплантата остаточная часть альвеолярного гребня препятствует достаточно апикальному позиционированию платформы, которая имеет наклон 45°. Во всех случаях первичная стабильность обеспечивается только благодаря фиксации имплантата в скуловой кости, в то время как положение шеек имплантатов стабилизируется несъемным протезом, фиксированным сразу после имплантации. Угловые абатменты (60°) длиной до 10 мм позволяют разместить платформу для фиксации протеза на нужном уровне относительно альвеолярного гребня и с учетом соответствующего моделирования придесневой части ортопедической конструкции.
Как отмечалось ранее, атрофия дистальных отделов альвеолярного отростка V и VI класса по Кавуду и Хауэллу характеризуется практически полной его утратой, выраженным центростремительным (небным) смещением альвеолярной дуги и сглаживанием вестибулярной поверхности верхней челюсти. Часто это ведет к необходимости установки скуловых имплантатов вне верхнечелюстной кости независимо от начала препарирования костного ложа с небной стороны или от края альвеолярного гребня. Очевидно, что такой подход снижает риск перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, а при ее случайном повреждении разрыв слизистой располагается довольно высоко от костного края.
Для обеспечения здорового состояния подлежащих тканей и профилактики скопления микробного налета по всему периметру абатментов должна быть достаточная зона прикрепленной кератинизированной десны (см. клинические случаи 20-23 - просим пользоваться формой поиска выше).
е) Съемный протез как альтернатива. Сохранение некоторых зубов для стабилизации съемного протеза предложил Ledger в 1856 г., а затем описал Evans в 1888 г. Еще через столетие Morrow и соавт., а также Lord и Teel сформулировали клинические рекомендации по препарированию зубов для адаптации таких протезов.
Съемные полные протезы с ретенцией к зубам имеют несколько преимуществ:
1. Жесткие или эластичные крепления к зубам стабилизируют положение съемных полных протезов, а также способствуют более равномерному распределению окклюзионной нагрузки с протеза на зубы, альвеолярный гребень и мягкие ткани.
2. Альвеолярная кость вокруг корней сохраняется благодаря наличию периодонтальной связки и непосредственной стимуляции корня.
3. Наличие периодонтальной связки зубов и клинического прикрепления к ним сохраняет проприоцептивную чувствительность, что обеспечивает контроль жевательной функции, т.е. снижает риск избыточной окклюзионной нагрузки и костной резорбции.
4. Сохранение нескольких зубов имеет положительный психологический эффект для пациента, который не считает себя беззубым.
К недостаткам данного подхода относится следующее:
1. Высокий риск кариеса опорных зубов. Такие пациенты обычно относятся к старшей возрастной группе, а их мануальные возможности часто ограничены. Кроме того, у них нередко отмечается ксеростомия. Снижение уровня самостоятельной гигиены полости рта в подобных условиях нередко ведет к развитию вторичного кариеса и утрате зубов.
2. Вестибулярные поднутрения верхней челюсти ухудшают припасовку протеза и способствуют скоплению частиц пищи.
3. Выраженные клыковые выпячивания в сочетании с толстым вестибулярным бортом съемного полного протеза могут приводить к заметному оттопыриванию верхней губы. Уменьшение толщины борта снижает прочность протеза, а укорочение борта еще больше способствует скоплению частиц пищи. Кроме того, в случае выраженного вестибулярного наклона бугров верхней челюсти установка съемного полного протеза сильно затрудняется.
4. Уменьшение ортопедического пространства может затруднить позиционирование креплений и часто требует изготовления относительно тонкого протеза, что повышает риск его перелома.
