Выбор между съемными полными протезами и имплантами
Опрос, проведенный в 35 странах с 1985 по 2000 г., показал распространенность полной адентии в возрастной группе 65-74 лет в пределах от 0 до 71,5% вне зависимости от общей экономической ситуации и процентного соотношения стоматологов в конкретной стране.
В последние десятилетия люди стали уделять больше внимания состоянию полости рта и принимать профилактические меры, направленные на максимальное сохранение зубов. Это привело к значительному снижению числа случаев полной адентии среди людей трудоспособного возраста в экономически развитых европейских странах.
Тем не менее общемировая ситуация разительно отличается: в западных странах более 40 миллионов человек с полной адентией, в Азии таких свыше 250 миллионов, а распространенность этого состояния варьирует в пределах 7-69% среди населения в целом. Такое положение дел может объясняться увеличением продолжительности жизни, влиянием пародонтита, культурными и социальными факторами различных обществ, уровнем образования, доступностью качественной стоматологической помощи в целом и имплантологического лечения в частности.
Анализ данных в Финляндии, Швеции и Великобритании позволяет прогнозировать уменьшение нуждаемости в съемных полных протезах в будущем, несмотря на увеличение продолжительности жизни населения. В Соединенных Штатах, однако, все не так радужно.
Демографические и эпидемиологические исследования демонстрируют противоположную тенденцию - к росту числа случаев полной адентии в период между 1991 (34 миллиона) и 2020 г. (38 миллионов) (табл. 2). Причинами этого могут быть как увеличение продолжительности жизни, так и большое количество людей, которые имеют возможность позволить себе только съемные полные протезы.
Нужно отметить, что стоимость даже съемного полного протеза с опорой на имплантаты в 3-4 раза выше, чем традиционного съемного полного протеза, в зависимости от цены используемых материалов, особенностей системы здравоохранения в конкретной стране и страхового покрытия. По данным 10-летнего исследования съемный протез с опорой на имплантаты в долгосрочном периоде экономичнее, чем традиционный, но первоначальные затраты на имплантологическое лечение слишком высоки для большинства пациентов.
Съемные полные протезы или имплантаты? Подавляющее большинство пациентов стесняются съемных полных протезов из-за их подвижности и необходимости принимать меры для стабилизации реставраций.42 Более того, от 5 до 20% людей после изготовления нового съемного полного протеза отмечают неудовлетворенность результатом лечения. По сравнению с естественными зубами, жевательная функция при использовании съемных полных протезов снижается на 14-25% и зависит от возраста индивидуума и типа пищи.
Применение имплантатов для ретенции съемных полных протезов улучшает качество жизни пациентов, что подтверждают многие исследования. Кроме того, это повышает удовлетворенность пациентов лечением, их комфорт, эффективность жевания и самооценку. Стабилизация съемного полного протеза с помощью всего двух имплантатов в 2 раза повышает жевательную силу и сокращает время пережевывания пищи.
Тем не менее, по данным ряда рандомизированных исследований, улучшение жевательной функции не влияло на качество питания и пищевую ценность употребляемых продуктов. Как бы то ни было, существует целый ряд факторов, ограничивающих доступ к имплантологическому лечению, основным из которых является дороговизна этого вида стоматологической реабилитации, а также боязнь хирургических вмешательств и недоверие к имплантации в целом.
P.S. Для популяризации дентальной имплантации, а также демонстрации недостатков полной адентии и неблагоприятных последствий длительного использования съемных полных протезов необходима масштабная информационная кампания.
В Швеции опрос жителей страны показал значительный рост числа пациентов, которые предпочитают имплантологическое лечение, по сравнению с результатами предыдущего опроса, проведенного за 10 лет до указанного. Ограничивать имплантологическое лечение, даже при наличии финансовых возможностей, могут некоторые особенности культуры. В Канаде половина пожилых пациентов с полной адентией предпочла бы имплантацию, а при условии кредитования лечения их число возросло бы до 77%. Выбор типа протезирования во многом зависит от особенностей системы здравоохранения в конкретной стране.
В частности, в Нидерландах часть затрат на съемные протезы покрывает государство, в то время как стоимость несъемных протезов - полностью забота пациентов. В то же время в Швеции такая разница отсутствует, поэтому финансовый фактор меньше влияет на выбор конкретного типа ортопедической конструкции.
Установка имплантатов для ретенции съемного полного протеза повышает не только эффективность жевания, но и самооценку пациентов. Кроме того, многие исследования подтверждают замедление резорбции костной ткани, которая нагружается имплантатами.64 Как известно, зубы оказывают на альвеолярную кость как давление, так и натяжение, но после их утраты такое стимулирующее воздействие прекращается, что ведет к атрофии (рис. 1).
Рисунок 1. (а-с) Немедленная имплантация и немедленное протезирование с помощью временного протеза. Такой протокол позволяет сохранить нагрузку на кость, предотвращая ее резорбцию. (d) Через 12 лет отмечается стабильный уровень кости
Заживление костной и мягких тканей после удаления одного или более зубов инициирует заметные изменения альвеолярного гребня. В такой ситуации объем гребня неизбежно уменьшается, а методики, направленные на его сохранение, могут лишь снизить выраженность этого биологического процесса, но не предотвратить его. Наиболее сильной резорбции подвергается вестибулярная кортикальная пластинка.
Через 1 год после начала использования съемного полного протеза толщина гребня может уменьшиться до половины его исходного размера, а высота до 4 мм.
По данным Tallgren, спустя 1 год после начала ношения съемного полного протеза среднее уменьшение высоты нижней челюсти было в 2 раза больше, чем верхней, а через 7 лет - в 4 раза. Такая разница объясняется соотношением кортикального и губчатого вещества в каждой челюсти. Относительно большое количество губчатого вещества верхней челюсти более эффективно амортизирует окклюзионную нагрузку со стороны съемного полного протеза, чем толстый кортикальный слой нижней челюсти. Кроме того, нижняя челюсть не столь массивна и имеет менее благоприятную форму, чем верхняя, поскольку небо принимает на себя значительную часть нагрузки.
P.S. Аркообразная форма верхней челюсти способствует более равномерному распределению нагрузки. Напротив, при атрофии нижней челюсти увеличивается выраженность ее кортикального слоя, что ведет к снижению ее эластичности.
Костная резорбция на фоне использования съемного частичного или полного протеза - прогрессирующий процесс, который продолжается в течение всей жизни человека и приводит к необратимым последствиям. Скорость такой резорбции может варьировать не только у разных людей, но даже в пределах одной челюсти. В настоящее время какой-либо доминирующий фактор, способствующий атрофии кости при полной адентии, не выявлен. Вероятно, этот феномен зависит от целого ряда анатомических, метаболических, системных и функциональных составляющих.
К метаболическим и системным факторам относятся особенности питания (дефицит кальция и витамина D), гормональные нарушения, нарушения метаболизма, прием некоторых лекарственных, в том числе гормональных, препаратов, возраст и пол. К местным анатомическим и ортопедическим факторам относят качество, размер и форму остаточного альвеолярного гребня, характер нагрузки на кость сразу после удаления зубов, тип съемного протеза и его адаптацию, ношение протеза круглые сутки, стабильность окклюзии, соотношение челюстей и срок после утраты зубов. Наиболее значимыми факторами резорбции альвеолярного гребня считаются механическая нагрузка со стороны съемного протеза и постменопаузальный остеопороз.
Большое влияние могут оказывать особенности дефектов зубного ряда. Например, к относительно быстрой резорбции переднего отдела верхней челюсти приводит механическая нагрузка на съемный полный протез при контакте с сохраненными передними зубами нижней челюсти (рис. 2).
Рисунок 2. Резорбция переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти вызвана большей нагрузкой на соответствующую часть съемного полного протеза со стороны антагонистов
Kreisler и соавт. проанализировали состояние пациентов с полной адентией, у которых съемные полные протезы нижней челюсти удерживались с помощью балки с овальным сечением на двух имплантатах между подбородочными отверстиями. Исследователи отметили выраженную резорбцию передней части альвеолярного отростка верхней челюсти, что могло быть связано с повышением нагрузки со стороны нижнечелюстного протеза. Кроме того, контакты в переднем отделе приводили к утрате окклюзионных контактов в области премоляров и моляров. При наличии несъемных полных протезов нижней челюсти, напротив, наблюдается стабилизация объема альвеолярного отростка верхней челюсти.
Многие специалисты изучали изменения альвеолярных гребней с помощью диагностических моделей, цефалометрической и панорамной рентгенографии. Kovacic и соавт. определяли резорбцию альвеолярных гребней обеих челюстей пациентов со съемными полными протезами, используя цефалометрические рентгенограммы. Сравнение снимков, сделанных сразу после изготовления протезов и через 5 лет их функционирования, подтвердило уменьшение объема челюстных костей.
Некоторые авторы не обнаружили влияния пола, круглосуточного ношения съемных полных протезов или индекса массы тела на выраженность костной резорбции. Очевидно, что при наличии зубов и съемных полных протезов жевательная нагрузка передается по-разному. Утрата проприоцептивной чувствительности при отсутствии периодонтальной связки может вызывать перегрузку основания протеза, повышая резорбцию кости. Кроме того, плохая припасовка протеза и парафункциональная жевательная активность усугубляют ситуацию.
Наибольшей атрофии подвергались передние отделы обеих челюстей. Это может объясняться тем фактом, что передние зубы обычно удаляют в последнюю очередь, а максимальная резорбция развивается в течение первого года после утраты зубов. По мнению некоторых авторов, снимание съемного полного протеза на ночь снижает выраженность атрофии благодаря лучшему кровоснабжению слизистой и кости.
