Протоколы (алгоритмы) несъемного протезирования с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов (адентии) верхней челюсти
Как отмечалось ранее, длительная адентия ведет к выраженной атрофии альвеолярного отростка. При этом в переднем отделе, как правило, сохраняется достаточный объем кости для имплантации, в то время как в дистальных отделах условия не позволяют установить имплантаты. В таких случаях задача заключается в создании протеза без протяженных дистальных консолей, для чего применяют следующие варианты имплантологического лечения:
• закрытый или открытый синус-лифтинг;
• короткие имплантаты (< 8 мм);
• установка имплантатов в область бугра верхней челюсти или крыловидную верхнечелюстную область;
• скуловые имплантаты;
• установка имплантатов под наклоном (в мезиально-дистальном направлении).
Если имплантаты стандартного диаметра (3,75 и 4,3 мм) устанавливают под наклоном, толщина гребня должна быть не менее 5 мм. При выраженной атрофии со значительным уменьшением толщины гребня (V класс по Кавуду и Хауэллу) возможны два варианта:
1) предварительное увеличение объема кости с помощью аллогенной или аутогенной кости (из свода черепа либо гребня подвздошной кости);
2) установка скуловых имплантатов и немедленное протезирование. Как известно, имплантаты могут использоваться для ретенции съемных протезов или опоры несъемных. Эта глава посвящена несъемным протезам при установке имплантатов в резидуальную кость, т.е. без реконструктивных вмешательств.
Число и тип имплантатов зависят от конкретного варианта вмешательства, а также основываются на данных осмотра (линия улыбки), панорамной рентгенографии или КТ (табл. 2).
а) Достаточный объем кости до уровня первых моляров. Если высота остаточной кости в области обоих первых моляров составляет не менее 10 мм, мы рекомендуем устанавливать шесть стандартных имплантатов относительно вертикально. При необходимости можно задействовать так называемую бикортикальную фиксацию имплантатов, используя дно и/или переднюю стенку верхнечелюстной пазухи.
Учитывая относительно низкую плотность костной ткани альвеолярного отростка, фиксация верхушек имплантатов в кортикальном слое указанных образований способствует достижению достаточной первичной стабильности имплантатов для немедленного протезирования.
Такой подход давно с успехом применяют многие клиницисты, сразу после имплантации устанавливая протез протяженностью до 12 единиц без дистальных консолей. При этом дистальные имплантаты устанавливают в области первых моляров, т.е. зоне воздействия максимальной окклюзионной нагрузки.
P.S. Установка имплантатов под наклоном является довольно сложным хирургическим вмешательством, поэтому при отсутствии такой необходимости следует стремиться к относительно вертикальному их позиционированию.
б) Достаточный объем кости до уровня вторых премоляров. Если высота кости в области вторых премоляров составляет не меньше 10 мм, в переднем отделе альвеолярного отростка можно установить шесть имплантатов. Чтобы избежать вовлечения верхнечелюстной пазухи, наиболее дистальные имплантаты могут быть несколько короче, чем передние. В таких случаях иногда сложно равномерно расположить платформы имплантатов, а некоторые имплантаты приходится устанавливать относительно близко друг к другу.
С практической точки зрения замещение 12 зубов предполагает наличие дистальных консольных элементов. Мы считаем такое решение оправданной альтернативой и рекомендуем его специалистам, которые только начинают применять немедленное протезирование в своей практике. Предпочтительнее установить шесть имплантатов и сделать протез с дистальными консолями (по одной коронке с каждой стороны), чем сразу пытаться устанавливать имплантаты под наклоном.
Чтобы избежать консолей, можно установить короткие имплантаты в области первых моляров. По данным ряда исследований, такие имплантаты (даже длиной 5 мм) в нативной кости характеризуются лучшей выживаемостью, чем имплантаты стандартной длины (>11,5 мм), установленные после реконструктивных вмешательств. Однако долгосрочная выживаемость коротких имплантатов документирована недостаточно, поэтому этот вариант терапии мы не рекомендуем.
Напротив, при ограниченном объеме костной ткани можно установить два дистальных имплантата под наклоном 30-45° и шинировать их ортопедической конструкцией с двумя передними имплантатами, которые позиционируются относительно вертикально по протоколу «Все-на-четырех» (All-on-4). Преимущество такого подхода заключается в установке длинных дистальных имплантатов в непосредственной близости от передних стенок верхнечелюстных пазух и изготовлении протеза без консольных элементов.
При недостаточной плотности костной ткани можно установить шесть имплантатов в соответствии с протоколом «Все-на-шести» (All-on-6). Следует помнить о необходимости сохранения достаточного расстояния (не менее 5 мм) между передними имплантатами, но без уменьшения наклона или длины дистальных имплантатов.
в) Достаточный объем кости до уровня первых премоляров. В таких случаях протокол All-on-4 - оправданная альтернатива реконструктивным вмешательствам (например, синус-лифтингу), имеющая целый ряд преимуществ (обсуждались в предыдущих статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
г) Достаточный объем кости до уровня клыков. В подобной ситуации отмечается выраженная атрофия альвеолярного отростка и/или значительная пневматизация верхнечелюстной пазухи в мезиальном направлении, поэтому мы рекомендуем использовать протокол All-on-4 для опоры протеза с дистальными консолями (по две коронки каждая). Для снижения окклюзионной нагрузки целесообразно моделировать жевательные зубы в виде трех моляров без выраженных бугорков с каждой стороны протеза.
Такой подход также является оправданной альтернативой синус-лифтингу. У пациентов с высокой активностью жевательной мускулатуры, но без визуализации моляров при широкой улыбке предпочтительно делать укороченный протез (до вторых премоляров), при условии, что это не приведет к снижению эффективности жевания.
Существуют еще два возможных варианта лечения, которые тем не менее требуют соответствующей подготовки и глубокого знания анатомических особенностей верхнечелюстной пазухи. При наличии достаточного объема кости дистальнее пазух с каждой стороны можно установить по одному дополнительному имплантату под углом 30-45° в контакте со стенкой пазухи, в соответствии с протоколом V-II-V.
Кроме того, относительно недавно мы предложили установку имплантатов под наклоном с вовлечением пазухи (транссинусовая имплантация) для стоматологической реабилитации пациентов с полной адентией. Как описывалось ранее, задача заключается в том, чтобы апикальная часть имплантата была погружена в костную ткань, а сам он задействовал переднюю стенку верхнечелюстной пазухи.
д) Достаточный объем кости до уровня боковых резцов. При столь выраженной атрофии альвеолярного отростка варианты имплантологического лечения более ограниченны. В случае благоприятной топографии верхнечелюстных пазух с обеих сторон можно выполнить транссинусовую имплантацию. В частности, такой подход предпочтителен, если слой кости апикальнее дна пазухи составляет не менее 4 мм, однако эта операция требует большого опыта использования остеотомов и должна выполняться опытным хирургом.
Чтобы задействовать так называемую клыковую колонну или мезиальную стенку пазухи, необходимо использовать достаточно длинный имплантат (например, 20-25 мм NobelSpeedy Groovy Extra Long, Nobel Biocare). Если же высота кости апикальнее пазухи меньше 4 мм, рекомендуется двусторонняя установка скуловых имплантатов в дистальных отделах и стандартных в переднем отделе верхней челюсти.
P.S. К скуловым имплантатам следует прибегать только при невозможности установки стандартных.
е) Практически полная атрофия альвеолярного отростка. При выраженной атрофии кости (например, V класса по Кавуду и Хауэллу) в качестве альтернативы костной трансплантации и операции по Ле Фору I возможна установка двух скуловых имплантатов с каждой стороны верхней челюсти. Последний вариант предпочтителен не только с точки зрения лучшего долгосрочного прогноза, но также благодаря более низкой травматичности, значительно меньшей продолжительности лечения и меньшим финансовым затратам.
