Варианты протезирования при полном отсутствии зубов (адентии) в мире к 2023 году
Существует несколько вариантов стоматологической реабилитации при полной адентии, каждый из которых имеет и преимущества, и недостатки (табл. 3). По данным научной литературы, поднадкостничные имплантаты характеризуются относительно низкой выживаемостью и высоким риском осложнений, поэтому в настоящее время их практически не применяют.
Особенности протокола «Все-на-четырех - All-on-4». В последние годы популярность вариантов протезирования при полной адентии с помощью установки имплантатов под наклоном (протоколы All-on-4 и V-II-V) растет, что позволяет избежать необходимости проведения реконструктивных вмешательств. Преимущества протокола All-on-4:
1. Отсутствие необходимости костной трансплантации. Имплантаты устанавливают в переднем отделе верхней челюсти или между подбородочными отверстиями нижней челюсти.
2. Высокий успех лечения. Коэффициент успеха на обеих челюстях составляет 96,3-100% через 3-4 года и 94,8-98% через 5-10 лет после лечения.
3. Благоприятный эстетический и функциональный результат. Несъемный комбинированный протез надежно функционирует в течение длительного времени.
4. Простота осуществления самостоятельной гигиены полости рта, аналогично съемным протезам. Наличие всего четырех имплантатов и ортопедических оснований облегчает выполнение гигиенических манипуляций. Благоприятная конфигурация оснований также способствует качественному уходу. Исследования подтверждают здоровое состояние мягких тканей и стабильный уровень кости.
5. Быстрое улучшение качества жизни. Временный несъемный протез может быть изготовлен и фиксирован к имплантатам уже через несколько часов после имплантации. Отсутствие периода адентии и необходимости использования съемного полного протеза имеет огромное психологическое значение, особенно для пациентов, у которых зубы сохранялись непосредственно до операции.
6. Экономичность. Безусловно, предлагаемый протокол имплантологического лечения не предполагает использование дешевых материалов, а его относительная экономичность обусловлена отсутствием необходимости проведения сложных реконструктивных вмешательств. Последние требуют применения дорогостоящих костных материалов или аутогенных трансплантатов кости, получение которых из внутри- и внеротовых источников само по себе сопряжено со значительными затратами (до 50% стоимости всего лечения).
7. Сокращение продолжительности лечения. Отказ от реконструктивных вмешательств позволяет провести немедленное протезирование с опорой на имплантаты, что значительно сокращает общую длительность терапии.
8. Простой и надежный хирургический протокол. После освоения клиницистом необходимых манипуляций их выполнение в большинстве случаев не вызывает затруднений, а простой протокол снижает вероятность ошибок и осложнений.
Рисунок 1. Протезирование с опорой на имплантаты по протоколу All-on-4
Особенности протокола All-on-4:
1. Установка всего четырех имплантатов для опоры несъемного полного протеза верхней или нижней челюсти. Два передних имплантата позиционируют в области боковых резцов относительно вертикально, а два дистальных устанавливают под наклоном 35-40° к фронтальной плоскости (рис. 1).
2. Отсутствие необходимости устанавливать имплантаты слишком дистально. Даже при наличии достаточного объема кости ее плотность в области моляров часто слишком низка для обеспечения достаточной первичной стабильности имплантатов.
3. Стандартизованный хирургический шаблон облегчает препарирование костных лож для имплантатов.
4. При необходимости возможно создание дистальных консолей. Обычно окончательный полный протез включает 12 зубов, причем первые моляры представлены консольными коронками на обеих сторонах. Такой вариант предпочтительнее реконструктивного вмешательства и установки дополнительных дистальных имплантатов.
5. Немедленное протезирование с помощью временного акрилового протеза.
6. Возможность установки имплантатов с отслаиванием или без отслаивания лоскута.
7. При необходимости иссекают край костного гребня. С эстетической точки зрения границу между основанием протеза и мягкими тканями предпочтительнее скрыть, поэтому она не должна визуализироваться при широкой улыбке. Для изготовления эстетичного протеза или увеличения ортопедического пространства перед имплантацией иногда требуется иссечь край альвеолярного гребня.
Кроме того, эта манипуляция позволяет создать относительно ровную площадку для установки имплантатов, что способствует поддержанию стабильного состояния мягких тканей и уровня кости, а также облегчает моделирование оптимального придесневого контура протеза для осуществления адекватной самостоятельной гигиены полости рта.
Рисунок 2. (а) На панорамной рентгенограмме отмечаются множественные кариозные очаги зубов верхней челюсти, периапикальная патология, генерализованная резорбция кости.
(b-d) Несмотря на рекомендованный протокол All-on-4, пациент предпочел иное решение, также с использованием четырех имплантатов. Наряду с этим была предпринята попытка сохранить несколько зубов. Неудачный результат терапии привел к необходимости удаления зубов и имплантатов, после чего запланировали лечение по протоколу All-on-4.
(е-g) После отслаивания лоскута отмечен неоптимальный наклон имплантатов. Имплантаты удалили и заполнили дефекты гребня костным материалом
Рисунок 2. (h—j) Край альвеолярного отростка сгладили и для оптимального распределения окклюзионной нагрузки установили имплантаты в соответствии с протоколом All-on-4
Рисунок 3. (а-с) В данном случае неудача имплантологического лечения связана с развитием периимплантита и/или неоптимальным протезированием. Показаны удаление имплантатов нижней челюсти и зубов верхней челюсти и установка имплантатов после заживления костной ткани в соответствии с протоколом All-on-4. Вероятно, несостоятельные протезы верхних зубов привели к окклюзионной травме
Каждый участник лечения должен хорошо понимать весь протокол планируемого лечения - от планирования операции до фиксации окончательного протеза (рис. 2 и 3).