2. Определение:
• Пространство, расположенное срединно сразу же за глоткой и шейным сегментом пищевода (от основания черепа до уровня Th3 в средостении)
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• ЗГП - область шеи, содержащая жировую ткань, расположенная сзади по средней линии от основания черепа до верхнего средостения
• Самая верхняя часть ЗГП (носоглоточная часть) наиболее «плотная»:
о Путь наименьшего сопротивления для абсцессов ЗГП находится снизу
• В ЗГП надподъязычной области шеи (НПОШ) находятся лишь лимфоузлы
На рисунке (аксиальный срез) заглоточного пространства (ЗГП) показаны медиальные и латеральные заглоточные лимфоузлы. Обратите внимание на средний листок глубокой фасции шеи, образующий передний край ЗГП, в то время как глубокий листок является задней границей. «Рукав» глубокого листка, ограничивающий ЗГП сбоку, называется крыловидной фасцией.
На рисунке (аксиальный срез) показано объемное образование латеральной группы лимфоузлов в надподъязычной области шеи, смещающее сонное пространство кзади и кнаружи, а окологлоточное пространство кпереди. Рентгенолог может ошибочно предположить, что образование находится в сонном пространстве, не зная о его расположении ближе к средней линии.
На аксиальном рисунке (вид снизу) показано отношение ЗГП к основанию черепа. Обратите внимание на отсутствие важных структур (нервов или артерий) в области, где ЗГП прилежит к наружной поверхности тела затылочной кости.
На рисунке (сагиттальный срез) продемонстрированы пространственные отношения структур шеи с акцентом на заглоточное и опасное пространства. Эти пространства непосредственно прилежат к позвоночному столбу спереди, спускаясь от основания черепа в средостение. Обратите внимание на фасциальную «лазейку», находящуюся приблизительно на уровне тела Th3, служащую проводником инфекции или опухоли из заглоточного пространства в опасное.
2. Границы заглоточного пространства:
• От основания черепа до уровня ThЗ в верхнем средостении
3. Анатомические отношения заглоточного пространства:
• ЗГП НПОШ:
о Спереди: пространство слизистой оболочки глотки (СОГ)
о Непосредственно сзади: опасное пространство (ОП)
о Снаружи: сонное пространство (СП)
• ЗГП подподъязычной области шеи (ППОШ):
о Спереди: гортаноглотка и шейный отдел пищевода
о Непосредственно сзади: ОП:
- ЗГП внизу открывается в ОП - на уровне ТИЗ через «фасциальную лазейку»
о СП находится сбоку от ЗГП
4. Внутреннее содержимое заглоточного пространства:
• ЗГП НПОШ (от основания черепа до подъязычной кости)
о Содержит в основном жировую ткань
о Лимфоузлы ЗГП:
- Латеральная группа: лимфоузлы Рувье (Rouviere)
- Медиальная группа: реже обнаруживаются на изображениях
• ЗГП ППОШ (от подъязычной кости до тела Th3 в средостении):
о В ЗГП ППОШ находится только жировая ткань
о В ЗГП ниже подъязычной кости нет лимфатических узлов
5. Фасция заглоточного пространства:
• Края ЗГП образованы различными фасциями
• Передняя стенка: средний листок глубокой фасции шеи
о Сразу же за мышцей-констриктором в пространстве СОГ
• Задняя стенка: глубокий листок глубокой фасции шеи:
о Сразу же перед предпозвоночными мышцами в паравертебральном пространстве
о Между ЗГП и ОП имеются две «рукава»
• Боковая стенка: «рукав» глубокого листка глубокой фасции шеи (крыловидная фасция)
• Срединный шов: разделяет ЗГП на две половины:
о Относительно слабый фасциальный «рукав», становящийся более плотным в верхнем ЗГП
На аксиальной Т2 МРТ с жироподавлением на уровне нижних отделов носоглотки у подростка определяются нормальные латеральные лимфоузлы в ЗГП с обеих сторон. Обратите внимание, что эти лимфоузлы находятся сразу же с внутренней стороны от внутренней сонной артерии и сзади-изнутри от окологлоточного пространства, сигнал от жира, находящегося в котором, подавлен.
На аксиальной Т1 МРТ экстракраниальной области головы и шеи на уровне ротоглотки визуализируется тонкая «полоска» жира с гиперинтенсивным сигналом позади глотки (ЗГП). За ЗГП находится предпозвоночная часть паравертебрального пространства.
На аксиальной КТ в костном окне (срез через среднюю часть глотки) у пациента с травмой определяется скопление газа в ЗГП, позволяющее увидеть срединный шов, являющийся местом прикрепления мышц-констрикторов. Кроме того, он работает как барьер первой очереди, не допуская распространения заболевания с одной стороны ЗГП на другую.
в) Особенности лучевой анатомии заглоточного пространства:
1. Вопросы:
• Лучевые признаки первичного поражения ЗГП:
о Одностороннее объемное образование лимфоузлов НПОШ:
- Находится кзади и изнутри от окологлоточного пространства (ОГП) и непосредственно с внутренней стороны от СП
- Выбухает в ОГП кпереди и кнаружи, имитируя образование СП
о «Экстранодальное» объемное образование в НПОШ или ППОШ (гной или опухоль в ЗГП):
- «Прямоугольное» образование позади пространства СОГ
- Спереди от предпозвоночных мышц
- По мере увеличения размеров уплощается и остается спереди от предпозвоночных мышц
- В отличие от образования в предпозвоночном пространстве, которое приподнимает предпозвоночные мышцы по мере роста
• Лучевые признаки поражений ЗГП НПОШ:
о Наиболее часто поражаются лимфоузлы ЗГП
о На КТ или МРТ выглядят как одностороннее образование ЗГП
о При экстранодальном распространении (отек, инфекция, опухоль) ЗГП поражается по всей ширине
• Лучевые признаки поражений ЗГП ППОШ:
о Возникают в ЗГП НПОШ, распространяются вниз в ППОШ
о Заполняют ЗГП ППОШ по всей ширине
о При обнаружении патологии в ЗГП ППОШ исследуйте также ЗГП НПОШ
2. Подходы к визуализации:
• КТ с КУ — лучший метод исследования при инфекциях ЗГП
• МРТ более чувствительный метод выявления опухолевой лимфаденопатии ЗГП
3. Возможные ошибки визуализации:
• ЗГП и ОП нельзя дифференцировать на КТ или МРТ:
о ОП лучше всего расценивать лишь как проводник заболеваний ЗГП в средостение:
- В остальном нужно описывать лишь поражения в ЗГП, игнорируя ОП при лучевых методах исследования
• Объемное образование лимфоузлов бокового ЗГП может имитировать образование СП:
о Ищите объемное образование с внутренней стороны от СП
о Образование СП смещает СП кзади и кнаружи
о Образования ЗГП и СП смещают ОГП кпереди
• Жидкость в ЗГП не всегда является абсцессом:
о Отек тканей ЗГП может быть обусловлен тромбозом яремной вены и тендинитом длинной мышцы шеи
о Асептическая жидкость: отсутствие контрастирования стенки, минимальное объемное воздействие
г) Клинические аспекты. Клиническое значение:
• Лимфоузлы в ЗГП являются следствием фарингита:
о Лимфоузлы реактивно увеличиваются, нагнаиваются, в конечном счете разрываются с формированием абсцесса в ЗГП
• Плоскоклеточный рак носоглотки, задней стенки рото- и гортаноглотки лимфогенно метастазирует в цепочку лимфоузлов ЗГП
Видео топографической анатомии и оперативной хирургии шеи
