1. Аббревиатуры:
• Сонное пространство (СП)
• Надподъязычная область шеи (НПОШ) и подподъязычная область шеи (ППОШ)
2. Определение:
• Парные цилиндрические пространства, окруженные сонным влагалищем, содержащие сонные артерии, внутренние яремные вены (ВЯВ), черепно-мозговые нервы (ЧМН) IX—XII (НПОШ) и ЧМН Х (ППОШ)
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор сонного пространства:
• СП начинается у нижнего края яремного отверстия-сонного канала (вверху) и заканчивается над дугой аорты (внизу)
• В СП НПОШ находятся ЧМН IX—XII, внутренняя сонная артерия (ВСА), ВЯВ
• В СП ППОШ проходят ЧМН X, общая сонная артерия (ОСА), ВЯВ:
о Цепочка внутренних яремных лимфоузлов тесно связана с наружными фасциальными листками СП
2. Границы сонного пространства:
• СП располагается между основанием черепа вверху (сонный канал и яремное отверстие) и дугой аорты внизу
• СП можно разделить на несколько основных сегментов:
о Носоглоточный, ротоглоточный, шейный, средостенный
На рисунке (аксиальный срез) изображена надподъязычная область шеи на уровне тела С1; на вставке — сонное пространство (СП) с увеличением. В надподъязычном СП находятся ЧМН IX-XII, внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена. Сонное влагалище образовано компонентами всех трех листков глубокой фасции шеи (трехцветная линия вокруг СП). В надподъязычной области шеи сонное влагалище выражено не столь существенно, как в подподъязычной. Симпатический ствол находится сразу же изнутри от СП. Помните, что в норме в СП также располагаются гломусные тельца (в области бифуркации сонной артерии) и узловой ганглий блуждающего нерва.
На рисунке (в аксиальной плоскости) изображено объемное образование СП, смещающее жировую ткань окологлоточного пространства кпереди и сдвигающее шиловидный отросток кпереди и кнаружи. Обратите внимание, что внутренняя сонная артерия в этом примере смещена кпереди и кнутри, в то время как внутренняя яремная вена — кзади и кнаружи. Только объемное образование в СП может привести к подобному смещению.
3. Анатомические отношения:
• Соседние с СП пространства НПОШ:
о Заглоточное пространство (ЗГП) с внутренней стороны
о Паравертебральное пространство сзади
о Паротидное пространство снаружи
о Окологлоточное пространство (ОГП) спереди
• Соседние с СП пространства ППОШ:
о Висцеральное пространство и ЗГП спереди
о Паравертебральное пространство сзади
о Переднее шейное пространство спереди
о Заднее шейное пространство сбоку
4. Внутреннее содержимое сонного пространства:
• СП НПОШ:
о ВСА
о ВЯВ
о ЧМН IX-XII в носоглоточном сегменте СП
о Ниже ротоглоточного сегмента в СП остается лишь ЧМН X
о ЧМН X лежит сзади в вырезке, сформированной ВСА и ВЯВ
о Между СП (изнутри) и ЗГП (снаружи) находится симпатическое сплетение
• СП ППОШ:
о ОСА
о ВЯВ
о Блуждающий нерв
о Цепочка внутренних яремных лимфоузлов тесно связана с СП от средней трети глотки до ключицы, но не находится в нем
5. Фасция сонного пространства:
• Сонное влагалище состоит из компонентов всех трех листков глубокой фасции шеи:
о Надподъязычное СП: сонное влагалище неполное или менее развитое
о Подподъязычное СП: сонное влагалище хорошо выражено, крепкое
На аксиальном рисунке (вид снизу) показано отношение СП к основанию черепа. Сонный канал, яремное отверстие, подъязычный канал продолжаются книзу в носоглоточный сегмент СП, где находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и ЧМН IX-XII. Сонное влагалище отмечено трехцветной линией, т.к. оно образовано всеми тремя листками глубокой фасции шеи.
На МРА экстракраниальных сосудов (вид сбоку) визуализируется общая сонная артерия от дуги аорты внизу до супраклиноидного отдела вверху. Помните, что сонная артерия проходит через все сегменты СП в области экстракраниальных отделов головы и шеи. Обратите внимание на положение каротидного тельца в зоне бифуркации сонной артерии - место возникновения параганглиомы.
На сагиттальной реформатированной КТ с КУ экстракраниальных отделов головы и шеи визуализируется внутренняя яремная вена от места выхода из яремного отверстия вверху до уровня ключицы внизу. Гломусная югулярная параганглиома может распространяться в носоглоточный сегмент СП через просвет внутренней яремной вены.
На первой из трех аксиальных КТ с КУ, расположенных сверху вниз, определяется носоглоточный сегмент СП, в котором находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, ЧМН IX-XII. Заметьте, что СП лежит за шиловидным отростком. Объемное образование в СП на уровне носоглотки выбухает кпереди в окологлоточное пространство и смещает шиловидный отросток кпереди и кнаружи.
На КТ с КУ на уровне середины глотки спереди и снаружи от СП визуализируется заднее брюшко двубрюшной мышцы, отделяющее СП от паротидного пространства. Объемное образование, расположенное здесь, смещает эту мышцу кпереди и кнаружи, а окологлоточное пространство кпереди.
На уровне подъязычной кости визуализируется общая сонная артерия и область ее бифуркации. На этом уровне в СП находится лишь блуждающий нерв. Местоположение каротидного тельца и блуждающего нерва в норме отмечено справа.
в) Особенности лучевой анатомии сонного пространства:
1. Вопросы:
• Лучевые признаки первичных поражений СП:
о Объемное образование в СП НПОШ:
- Центр образования находится в области ВСА-ВЯВ, за ОГП
- Смещает жир в ОГП кпереди
- Сдвигает заднее брюшко двубрюшной мышцы кнаружи
- В носоглоточном сегменте СП: смещает шиловидный отросток кпереди и кнаружи
- В ротоглоточном сегменте СП: смещает заднее брюшко двубрюшной мышцы кпереди и кнаружи
- По мере роста опухоли в задних отделах СП НПОШ (вагальная шваннома, нейрофиброма, параганглиома) ВСА смещается кпереди
о Объемное образование в СП НПОШ:
- Может обрастать ВСА и ВЯВ или отодвигать их друг от друга
- Может отодвигать друг от друга наружную и внутреннюю сонную артерии (параганглиома каротидного тельца)
• Наиболее распространенные поражения СП:
о Параганглиома, шваннома, тромбоз ВЯВ, диссекция/псевдоаневризма сонной артерии
2. Рекомендации по визуализации:
• КТ с КУ или МРТ позволяют легко оценить нормальную анатомию СП и обнаружить поражения в этой области
• При МРТ выполняйте Т1 без контрастного усиления для поиска высокоскоростных участков выпадения сигнала в параганглиоме
• МРА или МРВ для визуализации нормальных и измененных сосудов в СП (диссекция ВА, псевдоаневризма, тромбоз ВЯВ)
3. Подходы к визуализации:
• Помните, что СП начинается у яремного отверстия-сонного канала в основании черепа (вверху), внизу располагаясь над дугой аорты
• При исследовании СП по поводу левосторонней вагальной нейропатии в зону сканирования снизу необходимо захватывать аортопульмональное окно
4. Ошибки визуализации:
• Феномен потока в ВЯВ (норма) может имитировать шванному или тромбоз
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• ЧМН IX—XII и сонная артерия - жизненно важные структуры в СП
2. Дисфункция:
• Повреждение носоглоточного сегмента СП (ЧМН IX—XII в различных сочетаниях) может привести к комплексной краниальной нейропатии
• Повреждение блуждающего нерва: паралич голосовой связки
• Близость сонной артерии к цепочке внутренних яремных лимфоузлов делает возможным ее поражение при экстранодальном распространении плоскоклеточного рака
Видео топографической анатомии и оперативной хирургии шеи
