2. Определение:
• Крупные парные пространства надподъязычного отдела шеи (НПОШ), расположенные спереди и сбоку, включающие в себя жевательные мышцы, заднюю часть тела и ветвь нижней челюсти, ЧМН V3
• Термины, используемые хирургами:
о Подвисочная ямка: область ЖП, находящаяся глубже скуловой дуги и поверхностнее крыловидно-верхнечелюстной щели
о Височная ямка: надвисочная область ЖП
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• ЖП - большое пространство НПОШ, начинающееся высоко в области свода черепа на уровне теменной кости (надскуловое ЖП) и заканчивающееся над углом нижней челюсти внизу
• Надскуловое ЖП: содержит лишь брюшко височной мышцы
• Подскуловое ЖП: «истинное» ЖП, содержащее жевательную мышцу, медиальную и латеральную крыловидные мышцы, ЧМН V3, ветвь/заднюю часть тела нижней челюсти
На рисунке (аксиальный срез) изображено жевательное пространство, окруженное поверхностным листком глубокой фасции шеи (желтая линия). Показаны мышцы, участвующие в процессе жевания (изнутри снаружи): медиальная и латеральная крыловидные, височная, жевательная. Обратите внимание, что нижнечелюстной нерв (главный ствол ЧМН V3) лежит сразу же за медиальной крыловидной мышцей внутри поверхностного листка глубокой фасции шеи. Щечное пространство находится спереди, окологлоточное и паротидное пространства сзади от жевательного пространства.
На рисунке (аксиальный срез) на уровне нижних отделов носоглотки изображено объемное образование жевательного пространства с инвазией в окологлоточное пространство, лежащее сзади. Обратите внимание, что нижнечелюстной нерв окружен опухолью. Объемные образования жевательного пространства прорастают в жевательные мышцы и обусловливают эрозии задней части тела, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти.
На рисунке основания черепа (вид снизу) показано жевательное пространство, прилежащее к клиновидной и височной костям. Жевательное пространство (фиолетовый цвет) широко прилежит к основанию черепа. ЧМН V3 входит в жевательное пространство через овальное отверстие, в то время как остистое отверстие пропускает среднюю менингеальную артерию в полость черепа. Обратите внимание, что височно-нижнечелюстной сустав находится в границах жевательного пространства.
На рисунке (корональный срез) изображена нижнечелюстная ветвь тройничного нерва. Обратите внимание, что ЧМН V3 покидает основание черепа, минуя кавернозный синус.
На рисунке надподъязычного отдела шеи (корональный срез) показаны жевательное пространство и нижнечелюстной нерв. Изображена опухоль в нижних отделах жевательного пространства с инвазией нижней челюсти и периневральным распространением по ходу нижнечелюстного нерва в полость черепа через овальное отверстие. Таким образом в полость черепа могут метастазировать и первичные опухоли жевательного пространства, и плоскоклеточный рак полости рта.
2. Границы жевательного пространства:
• Краниокаудальный размер ЖП больше, чем это обычно кажется
• Краниальный край (верхние отделы надскулового ЖП) достигает основания черепа в области теменной кости
3. Анатомические отношения:
• Прилежит к основанию черепа в области овального и остистого отверстий
4. Внутреннее содержимое:
• Мышцы, участвующие в процессе жевания:
о Жевательная мышца: отходит от скуловой дуги, прикрепляется к наружной поверхности ветви/угла нижней челюсти
о Височная мышца: начинается в области надскулового ЖП; прикрепляется к внутренней поверхности венечного отростка и передней поверхности ветви нижней челюсти
о Медиальная крыловидная мышца: отходит от внутренней поверхности латеральной крыловидной пластинки и пирамидного отростка, прикрепляется к внутренней поверхности ветви нижней челюсти
о Латеральная крыловидная мышца: начинается у большого крыла клиновидной кости (верхняя головка) и наружной поверхности латеральной крыловидной пластинки (нижняя головка); прикрепляется к капсуле и суставному диску ВНЧС (верхняя головка) и шейке нижней челюсти (нижняя головка)
• Нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (V3):
о Жевательный нерв: проксимальная двигательная ветвь V3 для мышц, участвующих в процессе жевания
о Челюстно-подъязычный нерв: двигательная ветвь переднего брюшка двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцы
о Нижний альвеолярный нерв: чувствительная ветвь V3 нижней челюсти и подбородка
о Язычный нерв: чувствительная ветвь V3 для передних 2/3 языка, дна полости рта
о Ушно-височный нерв: чувствительная ветвь V3 для наружного слухового канала/ВНЧС
• Ветвь и задняя часть тела нижней челюсти:
о Венечный отросток: место прикрепления височной мышцы
о Мыщелковый отросток: головка и шейка мыщелка нижней челюсти
о Височно-нижнечелюстной сустав находится в ЖП, но рассматривается отдельно
• Крыловидное венозное сплетение лежит вдоль заднего края латеральной крыловидной мышцы и окологлоточного пространства
5. Фасция жевательного пространства:
• Поверхностный листок глубокой фасции шеи (ПЛГФШ): расположен вдоль нижнего края нижней челюсти, формируя «рукав» вокруг ЖП:
о Медиальный фасциальный «рукав»: находится вдоль глубокой поверхности крыловидных мышц:
- Этот «рукав» ПЛГФШ прикрепляется к нижней поверхности основания черепа, сразу же изнутри от овального отверстия
о Латеральный «рукав» ПЛГФШ покрывает поверхность жевательной мышцы, прикрепляясь к скуловой дуге:
- Продолжается краниально над поверхностью височной мышцы до вершины надскулового ЖП
о Глубже скуловой дуги горизонтальная фасция отсутствует:
- Патологические процессы в ЖП свободно распространяются краниально-каудально под скуловой дугой
На первой из трех аксиальных КТ с КУ на уровне мыщелков нижней челюсти визуализируются жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав в жевательном пространстве. Обратите внимание на нижнюю головку латеральной крыловидной мышцы, отходящей от наружной поверхности латеральной крыловидной пластинки. Медиальная крыловидная мышца отходит от внутренней поверхности латеральной крыловидной пластинки.
На аксиальной КТ с КУ (срез через альвеолярный отросток верхней челюсти) визуализируется нижнечелюстное отверстие. В этой области в нижнюю челюсть входит нижнечелюстной нерв. Обратите внимание на крючок медиальной крыловидной пластинки, действующий как шкив для сухожилия мышцы, напрягающей небную занавеску, и верхнюю зону прикрепления крыловидно-нижнечелюстного шва.
На аксиальной КТ с КУ визуализируется область прикрепления медиальной крыловидной мышцы к внутренней поверхности ветви. Вспомните, что крыловидно-нижнечелюстной шов представляет собой сухожильный участок, соединяющий щечную мышцу и верхний констриктор.
в) Особенности лучевой анатомии:
1. Вопросы:
• Каковы лучевые признаки первичного поражения ЖП?
о Центр патологического очага в ЖП должен располагаться в жевательных мышцах-ветви нижней челюсти
о При поражении ЖП окологлоточное пространство смещается спереди назад
2. Рекомендации по визуализации жевательного пространства:
• КТ с КУ или МРТ позволяют легко визуализировать ЖП
• Мультипланарная МРТ с контрастированием лучше всего для оценки периневрального распространения вдоль V3 и внутричерепных проявлений
• При поражении основания черепа или нижней челюсти дополнительно используется КТ в костном окне для оценки поражения костей и матрикса опухоли
3. Подходы к визуализации:
• При обнаружении опухоли в ЖП нужно исследовать ЧМН V3 целиком на предмет периневральной опухоли
• В зону сканирования нужно включать область дистальнее подбородочного отверстия нижней челюсти и проксимальнее боковой поверхности моста, включая подбородочное отверстие, овальное отверстие, меккелеву полость
4. Ошибки визуализации жевательного пространства:
• Псевдопоражения ЖП:
о Асимметричное крыловидное венозное сплетение может выглядеть как инфильтративная контрастирующаяся «опухоль»
о При денервационной атрофии жевательных мышц ЖП с противоположной стороны выглядит как опухоль
о Асимметричная добавочная околоушная железа может выглядеть как одностороннее «образование» над поверхностью жевательной мышцы
г) Клинические особенности. Проявления:
• Тризм (спазм жевательных мышц) - основной симптом опухоли или инфекции ЖП
• Первичная опухоль ЖП - саркома
• Не забывайте исследовать V3 на предмет периневральной опухоли при обнаружении объемного образования в ЖП
Видео урок анатомия мышц головы и шеи - разбор на трупе
