а) Определения:
• Носоглотка: верхняя часть глотки, соединяющая полость носа с ротоглоткой
• Ротоглотка: средняя часть глотки между носоглоткой и гортано-глоткой (позади ротовой полости)
• Пространство слизистой оболочки глотки (СОГ): поверхностный слой между средним листком глубокой фасции шеи и просветом носо-, рото- и гортаноглотки
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• Путь для воздуха (носо- и ротоглотка) и пищи (ротоглотка)
• Пространство СОГ: абстрактная область, выделяемая с целью завершения карты пространств надподъязычной области шеи
• Фасция на поверхности СОГ отсутствует; это не истинное пространство шеи, ограниченное фасциями
На аксиальном рисунке пространство слизистой оболочки носоглотки выделено синим цветом, изображены верхний констриктор глотки и мышца, поднимающая небную занавеску. Средний листок глубокой фасции шеи является глубоким краем этого пространства. Заглоточное пространство находится позади, окологлоточное пространство—сбоку от слизистой оболочки глотки.
На аксиальном рисунке изображено объемное образование слизистой оболочки глотки, нарушающее нормальную архитектуру поверхности глотки и выбухающее в ее просвет. Обратите также внимание, что опухоль смещает жир в окологлоточном пространстве изнутри кнаружи.
На рисунке (вид снизу) показаны отношения пространств надподъязычной области шеи к основанию черепа с акцентом на слизистой оболочке глотки. Обратите внимание, что пространство слизистой оболочки глотки широко прилежит к клиновидной и затылочной костям. В этой области также находится рваное отверстие, через которое в полость черепа могут проникать злокачественные опухоли из слизистой оболочки носоглотки.
На аксиальном рисунке (вид сверху) пространство слизистой оболочки носоглотки вместе с верхним констриктором глотки, небными дужками, небными и язычными миндалинами выделено синим цветом. Глубокой границей для этих структур является средний листок глубокой фасции шеи. Сзади находится заглоточное пространство, сбоку — окологлоточное пространство.
На рисунке (вид сзади) изображено пространство/поверхность слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Носоглотка — место расположения аденоидов; в ротоглотке находятся небная и язычная миндалины.
На рисунке (корональный срез) изображено пространство слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обратите внимание на средний слой глубокой фасции шеи, ограничивающий пространство слизистой оболочки глотки сбоку. Сбоку от пространств слизистой оболочки глотки находятся парные окологлоточные пространства, заполненные жировой тканью.
На первой (цефалометрической) из трех рентгенограмм носо- и ротоглотки в боковой проекции определяется аденоиды, выбухающие в носоглотку. Это нормально для юных пациентов, тем не менее, аденоиды значительного размера могут затруднять носовое дыхание.
На кадрированной панорамной рентгенограмме так же, как и на рентгенограмме в боковой проекции, визуализируется носои ротоглотка. Просветление, обусловленное наложением заполненных газом дыхательных путей, находится возле заднего края панорамной рентгенограммы и может затруднять визуализацию нижней челюсти или имитировать патологию. На уровне основания языка визуализируются выбухающие язычные миндалины. Видна тень мягкого неба, формирующего передний край носоглотки.
На кадрированной панорамной рентгенограмме визуализируются носо- и ротоглотка в виде просветления, накладывающегося на тень нижней челюсти сзади. У этого ребенка определяется сужение просвета носоглотки, обусловленное аденоидами.
На первой из трех КЛКТ (срезы носо- и ротоглотки) хорошо визуализируются дыхательные пути, которые могут быть сдавлены вследствие патологии окружающих тканей. В сагиттальной плоскости определяются небольшие аденоиды, выбухающие со стороны задней и верхней стенки носоглотки.
На аксиальном срезе (КЛКТ) носоглотки визуализируются нормальные анатомические ориентиры.
На корональном срезе (КЛКТ) носоглотки и ротоглотки определяется увеличение небных миндалин. В левой миндалине визуализируются множественные рентгеноконтрастные включения, представляющие собой часто обнаруживаемые дистрофические кальцинаты в криптах миндалин, которые могут быть связаны с галитозом.
2. Границы носоглотки и ротоглотки:
• Носоглотка: от основания черепа до верхней поверхности мягкого неба позади хоан
• Ротоглотка: от язычка до надгортанника; включает в себя основание языка
• СОГ: непрерывный листок слизистой оболочки от носо- до гортаноглотки, включая мягкое небо
3. Анатомические отношения носоглотки и ротоглотки:
• Сзади от СОГ: заглоточное пространство
• Снаружи отСОГ: окологлоточное пространство (ОГП)
• Отношение пространства СОГ к основанию черепа:
о Прилежит к основанию черепа на широком участке
о Прилежит к задним отделам тела клиновидной кости (дну клиновидной пазухи), передним отделам тела затылочной кости (передней части ската)
о Также включает в себя рваное отверстие:
- Рваное отверстие: хрящевое дно горизонтального каменистого канала внутренней сонной артерии
- Периваскулярный путь распространения рака носоглотки в полость черепа
• Положение нижней челюсти влияет на объем глотки: ретрузия нижней челюсти — сдавление дыхательных путей
4. Внутреннее содержимое носоглотки и ротоглотки:
• Поверхностно расположенная слизистая оболочка глотки
• Лимфатическая ткань: формирует кольцо; в норме в юном возрасте - гиперплазия, затем - уменьшение размеров:
о Синоним: кольцо Вальдейера
о Носоглотка: аденоиды
о Боковая стенка ротоглотки: небная миндалина
о Ротоглотка, основание языка: язычная миндалина
• Малые слюнные железы:
о Сконцентрированы в слизистой оболочке мягкого неба
• Глоточно-основная фасция:
о Плотный апоневроз, соединяющий верхний констриктор с основанием черепа
о Вырезка заднего верхнего края = синус Морганьи:
- Через эту вырезку проходит мышца, поднимающая небо, и евстахиева труба от основания черепа к пространству СОГ
• Мышцы пространства СОГ:
о Верхний, средний, нижний констриктор
о Трубно-глоточная мышца
о Дистальный конец мышцы, поднимающей небо
• Трубный валик: хрящевой конец евстахиевой трубы, идущий к носоглотке
5. Фасция слизистой оболочки глотки:
• Средний листок глубокой фасции шеи (СЛГФШ): глубокий край пространства СОГ
На аксиальной Т1 МРТ носоглотки без контрастного усиления определяется пространство слизистой оболочки глотки. Обратите внимание на трубный валик (дистальную хрящевую часть евстахиевой трубы) и аденоиды в носоглотке. Спавшийся боковой карман глотки не визуализируется.
На аксиальной Т1 МРТ (срез в средней части носоглотки) без контрастного усиления визуализируются язычные и небные миндалины. Обратите внимание на лимфатическое кольцо Вальдейера в области ротоглотки.
На корональной Т1 МРТ с жироподавлением и контрастным усилением определяется контрастное усиление слизистой оболочки глотки. Обратите внимание, что вверху пространство слизистой оболочки глотки прилежит к телу клиновидной кости. Помните, что рак верхней стенки носоглотки может часто сопровождаться инвазией клиновидной пазухи на момент обнаружения.
На первом из двух изображений (КЛКТ) определяется сужение дыхательных путей, обусловленное ретрузией нижней челюсти. Воспаление височно-нижнечелюстных суставов ведет к ротации нижней челюсти вниз и кзади, обусловливая открытый передний прикус. В результате мягкое небо и язык смещаются кзади, приводя к частичной обструкции верхних дыхательных путей.
На трехмерной реконструкции (КЛКТ) у этого же пациента дыхательные пути выделены белым цветом. Отчетливо определяется сужение просвета дыхательных путей позади угла нижней челюсти. Также хорошо заметен открытый передний прикус.
На сагиттальной КЛКТ с использованием программы для анализа дыхательных путей визуализируются аденоиды, другие увеличенные миндалины. Программное обеспечение позволяет определить расположение и высчитать минимальный поперечный размер дыхательных путей на срезе, а также оценить их объем (зеленый текст на изображении). Полученные данные можно сравнить со средними показателями в популяции. Кодирование цветом используется, чтобы показать области наибольшего сужения.
в) Особенности лучевой анатомии носоглотки и ротоглотки:
1. Вопросы:
• Какие лучевые признаки свидетельствуют о первичных патологических изменениях слизистой оболочки глотки?
о Патология считается первичной в следующих случаях:
- Центр находится изнутри от окологлоточного пространства
- Объемное образование СОГ смещает жир в ОГП изнутри кнаружи
- Объемное образование СОГ нарушает нормальную архитектуру слизистой и подслизистой оболочки глотки
2. Рекомендации по визуализации:
• КТ с КУ или МРТ позволяют успешно визуализировать пространство СОГ
• Т1 MPT С+ с жироподавлением: лучший метод при подозрении на инвазию основания черепа или периневральную опухоль
• КТ в костном окне: может использоваться дополнительно для оценки изменений костей основания черепа и матрикса опухоли
• КЛКТ: для оценки объема дыхательных путей при подозрении на их сужение
3. Ошибки визуализации:
• Самая частая ошибка в интерпретации пространства СОГ на изображениях - заключение об опухоли при наличии нормальной асимметрии
• Латеральные карманы глотки ожидаемо асимметричны и могут содержать жидкость
• Ошибочное впечатление об опухоли может быть обусловлено различным количеством лимфоидной ткани:
о Увеличение миндалин является нормой для детей
• За патологию на панорамных рентгенограммах могут быть ошибочно приняты рентгенопрозрачные участки - наложения просвета носо- и ротоглотки
г) Клинические особенности. Проявления:
• Аденоиды значительного размера у подростков затрудняют носовое дыхание, в результате чего происходит переход на дыхание через рот и возникают изменения лица:
о Обструкция дыхательных путей миндалинами также связана с ночным апноэ
• Самой часто патологией пространства СОГ является плоскоклеточный рак (ПКР)
• При отсутствии явного ПКР дифференциальная диагностика объемных образований в пространстве СОГ осуществляется с учетом анатомических структур:
о Слизистая оболочка: ПКР
о Лимфоидная ткань: неходжкинская лимфома
о Малые слюнные железы: злокачественные опухоли (редко)
о Констриктор или мышца, поднимающая небо: рабдомиосаркома (редко)
Видео анатомия, кровоснабжение и иннервация глотки
