2. Определение:
• Парные боковые пространства надподъязычной области шеи, окруженные поверхностным листком глубокой фасции шеи, содержащие околоушные слюнные железы, лимфоузлы, ветви внечерепной части лицевого нерва
б) Лучевая анатомия:
1. Границы паротидного пространства:
• ПП начинается от наружного слухового канала (НСК) и вершины сосцевидного отростка и заканчивается под углом нижней челюсти хвостом околоушной железы:
о Хвост околоушной железы направлен книзу между подкожной мышцей шеи и грудино-ключично-сосцевидной мышцей в задних отделах поднижнечелюстного пространства
На аксиальном рисунке ПП на уровне тела С1 изображен поверхностный листок глубокой фасции шеи, целиком окружающий ПП. Интрапаротидный сегмент лицевого нерва (ЧМН VII) идет от внутренней стороны вершины сосцевидного отростка до занижнечелюстной вены, располагаясь снаружи от нее. Интрапаротидный сегмент ЧМН VII делит околоушную железу на глубокую и поверхностную доли. Вследствие поздней инкапсуляции околоушной железы в эмбриогенезе в ней находятся лимфоузлы—коллекторы первого уровня при злокачественных опухолях глубоких тканей лица, волосистой части головы, наружного уха. В норме в ПП находится ~ 20 лимфоузлов. Дистальный сегмент наружной сонной артерии и занижнечелюстная вена также располагаются в околоушной железе.
На аксиальном рисунке изображено объемное образование околоушной железы, смещающее жировую ткань в окологлоточном пространстве кнутри. Обратите также внимание на легкое расширение шилонижнечелюстной щели. Меньшие поражения поверхностной доли околоушной железы легко идентифицируются как интрапаротидные. Поражения глубокой доли большего размера может быть сложнее «привязать» к ПП.
На рисунке основания черепа (вид снизу) показано отношение ПП к основанию черепа. ЧМН VII выходит из шипососцевидного отверстия сразу же за шиловидным отростком и снаружи от яремного отверстия. ПП занимает наиболее наружное положение по отношению к носо- и ротоглотке, начинаясь вверху от наружного слухового канала и заканчиваясь на уровне угла нижней челюсти внизу.
На рисунке (в сагиттальной плоскости) изображены околоушная железа и ЧМН VII. ЧМН VII выходит из основания черепа через шилососцевидное отверстие, попадая в ПП, где отдает шесть основных ветвей. Ветви лицевого нерва образуют хирургическую (но не рентгенологическую) плоскость, отделяющую глубокую долю околоушной железы от поверхностной.
На рисунке (в сагиттальной плоскости) показана злокачественная опухоль околоушной железы с поражением интрапаротидного сегмента ЧМН VII. Опухоль метастазирует вдоль ЧМН VII, проникает через шилососцевидное отверстие, поражая проксимальный сосцевидный сегмент в височной кости. При отсутствии лечения периневральная опухоль проникает в полость черепа через внутренний слуховой канал.
2. Анатомические отношения:
• Окологлоточное пространство: непосредственно изнутри от ПП
• Жевательное пространство: спереди от ПП
• Сонное пространство: отделено от верхних отделов ПП задним брюшком двубрюшной мышцы
3. Внутреннее содержимое паротидного пространства:
• Околоушная железа:
о Поверхностная доля занимает - 2/3 ПП
о Глубокая доля выбухает в боковое ОГП
• Внечерепная часть лицевого нерва (ЧМН VII):
о Выходит из шилососцевидного отверстия единым стволом, разветвляется в ПП снаружи от занижнечелюстной вены
о Интрапаротидный сегмент лицевого нерва и его ветви образуют хирургическую плоскость между глубокой и поверхностной долей
о Интрапаротидный сегмент лицевого нерва не виден на КТ или МРТ за исключением проксимальных отделов на МРТ высокого разрешения ЗТ
• Наружная сонная артерия:
о Меньший сосуд из двух в ПП с внутренней стороны сразу же за ветвью нижней челюсти
• Занижнечелюстная вена:
о Больший сосуд из двух в ПП с наружной стороны сразу же за ветвью нижней челюсти в околоушной железе
о Ветви интрапаротидного сегмента лицевого нерва находятся сразу же с внутренней стороны от занижнечелюстной вены
• Интрапаротидные лимфоузлы:
о 20 лимфоузлов в каждой околоушной железе
о Лимфоузлы в околоушной железе являются первичным коллектором лимфы от ИСК, ушной раковины, окружающей ее волосистой части головы
• Проток околоушной железы:
о Отходит от передних отделов ПП, идет вдоль передней поверхности жевательной мышцы
о Затем проток дугообразно изгибается в щечном пространстве, прободает щечную мышцу на уровне второго верхнего моляра
• Добавочные околоушные железы:
о Лежат на поверхности жевательных мышц
о В норме обнаруживаются в 20% случаев при вскрытии
На первом из трех аксиальных изображений (КТ с КУ), представленных сверху вниз, справа визуализируется шилососцевидное отверстие, заполненное гипоинтенсивной жировой тканью. В норме лицевой нерв не виден на КТ. При периневральном метастазировании жировая ткань в шилососцевидном отверстии замещается опухолью.
На аксиальной КТ с КУ визуализируется глубокая доля околоушной железы, выбухающая через шилонижнечелюстную щель вплотную к окологлоточному пространству. Обратите внимание на наружную сонную артерию с внутренней стороны и занижнечелюстную вену, лежащую наружнее. Помните, что плоскость лицевого нерва, который не в и -ден на изображениях, проходит сразу же с наружной стороны от занижнечелюстной вены.
На аксиальной КТ с КУ визуализируется проток околоушной железы, прободающий щечную мышцу сразу же снаружи от второго моляра верхней челюсти. Показан ход внечерепного сегмента ЧМН VII снаружи от занижнечелюстной вены и над поверхностью жевательной мышцы. Обратите внимание, что поверхностная доля околоушной железы имеет больший размер, чем глубокая.
в) Особенности лучевой анатомии паротидного пространства:
1. Вопросы:
• Каковы лучевые признаки первичного поражения ПП?
о Центр находится в околоушной железе
о Большое объемное образование в глубокой доле смещает ОГП снаружи кнутри с расширением шилонижнечелюстной щели
2. Рекомендации по визуализации:
• Для визуализации ПП подходит КТ с КУ и МРТ
• Аксиальная и корональная МРТ Т1 С+ с жироподавлением: для лучшей визуализации периневрального распространения опухоли вдоль ЧМН VII
3. Подходы к визуализации паротидного пространства:
• При небольших поражениях поверхностной доли околоушной железы лучевая диагностика не требуется:
о Игольная аспирация для подтверждения доброкачественной смешанной опухоли с поверхностной паротидэктомией
• КТ с КУ наилучший метод при подозрении на воспаление-инфекцию ПП:
о С наклоном Гентри для предотвращения артефактов от зубной амальгамы и поиска причины обструкции протоков околоушных желез
о Рекомендованная толщина срезов (КТ): 2-3 мм
• При подозрении на опухоль: Т1 МРТ С+ с жироподавлением:
о Ищите периневральную опухоль лицевого нерва в височной кости
о КТ височных костей: визуализация сопутствующих костных изменений
4. Ошибки визуализации:
• С возрастом в околоушных слюнных железах прогрессирующе нарастает количество жировой ткани:
о У детей околоушные железы выглядят как мягкие ткани (мышцы)
• Объемные образования хвоста поджелудочной железы должны быть идентифицированы как интрапаротидные; при удалении возможно повреждение лицевого нерва:
о Хвост околоушной железы поверхностно ограничен платизмой, с глубокой стороны грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сонным пространством
• В околоушной железе можно оценить лишь плоскость лицевого нерва
г) Клинические особенности. Проявления:
• Интрапаротидный сегмент лицевого нерва не виден рентгенологу, но является ключевой структурой в ПП
• Попытайтесь оценить положение образования по отношению к предполагаемой плоскости лицевого нерва (снаружи от занижнечелюстной вены):
о Поверхностнее, глубже или в плоскости интрапаротидного ЧМН VII?
о Признаки периневральной опухоли ЧМН VII?
• Опухоли околоушной железы: доброкачественная смешанная опухоль (75%), опухоль Уортина (5%), аденокистозный рак (5%), мукоэпидермоидный рак (5%), другие (10%)
д) Эмбриология:
1. Эмбриогенез:
• Поздняя инкапсуляция ПП в эмбриогенезе
2. Практические аспекты:
• Поздняя инкапсуляция обусловливает наличие интрапаротидных лимфоузлов
• Интрапаротидные лимфоузлы являются коллекторами первого уровня от злокачественных опухолей смежных отделов волосистой части головы, ИСК, глубоких тканей лица
Видео топографической анатомии околоушно-жевательной и глубокой областей лица
