1. Обзор:
• КВП образован затылочной костью, атлантом, осевым позвонком, их суставами, связками
Срединное атлантоаксиальное сочленение образовано передним и задним срединными атлантоаксиальными суставами. Передний сустав находится между задним краем передней дуги С1 и задним краем зубовидного отростка (зуба). Задний сустав образован дорзальным краем зубовидного отростка и крестообразной связкой. На срединном срезе изображены связки, прикрепляющиеся к основанию черепа, в т. ч. передняя атлантозатылочная мембрана, верхушечная связка, верхний компонент крестообразной связки, текториальная мембрана, задняя атлантозатылочная мембрана.
На рисунке (фронтальный срез, вид сзади) краниовертебрального перехода (задняя часть удалена) показаны компоненты крестообразной связки и крыловидные связки.
На рисунке (вид сверху) атлант, состоящий из передней и задней дуг и парных крупных боковых масс, имеет характерную кольцевидную форму. Верхние суставные поверхности, имеющие вогнутую форму, ориентированы в передне-заднем направлении, находятся с внутренней стороны. Они сочленяются с выпуклыми поверхностями мыщелков затылочной кости, образуя атлантозатылочные суставы. Передняя дуга и зубовидный отросток формируют передний срединный атлантоосевой сустав.
На рисунке атланта (вид снизу) изображены крупные нижние суставные поверхности выпуклой формы, ориентированные в направлении снаружи-кнутри, находящиеся с внутренней стороны и сочленяющиеся с вогнутыми верхними суставными поверхностями С2. Передне-задний размер канала атланта составляет - 3 см: по - 1 см для спинного мозга, зубовидного отростка и свободного пространства для спинного мозга. Размер переднего срединного бугорка передней дуги и остистого отростка задней дуги широко варьирует.
На рисунке осевого позвонка (вид спереди) изображен зубовидный отросток — часть С1 у эмбриона, «похищенная» С2, обусловливающая его уникальное строение. Тело С2 снаружи ограничено большими боковыми массами, образующими сустав с нижними суставными поверхностями С1. Вытянутая межсуставная часть С2 оканчивается нижней суставной поверхностью, сочленяющейся с верхней суставной поверхностью С3.
На рисунке осевого позвонка (вид сзади) изображен зубовидный отросток, образующий с С1 два сустава. Передний срединный сустав образован зубовидным отростком и дугой С1, в то время как задний срединный сустав, изображенный здесь, образован зубовидным отростком и поперечной связкой.
На рисунке (сагиттальный срез) показаны важные линии и углы основания черепа. Оранжевым цветом отмечена линия Чемберлена между твердым небом и опистионом. Желтая линия МакГрегора проведена от твердого неба до каудальной точки (основания) затылочной кости. Зеленая линия Вакенгейма находится вдоль задней поверхности ската. Линия МакРея большого затылочного отверстия между базионом и опистином отмечена синим цветом. Красная линия Редлунда-Ионелла идет от основания С2 до линии МакГрегора.
На рисунке (сагиттальный срединный срез) показан базальный угол Велкера между линией, идущей вдоль плоскости клиновидной кости и линией вдоль ската (назион—турецкое седло, турецкое седло вдоль заднего края ската — базион). Норма: <140°, платибазия: > 140°.
На рисунке краниовертебрального перехода (корональный срез) изображены линии, проведенные параллельно атлантозатылочным суставам, образующие угол атлантозатылочного сустава, в норме составляющий 125-130°; угол <124° может быть признаком гипоплазии мыщелков затылочной кости.
2. Компоненты краниовертебрального перехода:
• Кости:
о Затылочная кость:
- Парные мыщелки затылочной кости имеют овальную форму и выбухают книзу с наружной стороны экзокципитальной части затылочной кости: суставные поверхности находятся снаружи
о С1 (атлант):
- Состоит из передней и задней дуг, тело отсутствует
- Парные боковые массы имеют верхние и нижние суставные поверхности
- В больших поперечных отростках находятся поперечные отверстия
о С2 (осевой позвонок):
- Имеет крупное тело и отходящий кверху зубовидный отросток
- Верхние суставные поверхности выпуклые и находятся снаружи
- Нижние суставные отростки и суставные поверхности типичны для нижележащих шейных позвонков
- Верхние суставные поверхности расположены спереди, нижние сзади; межсуставная часть имеет вытянутую форму
• Суставы:
о Атлантозатылочные суставы:
- Нижние суставные поверхности мыщелков затылочной кости: овальные, с выпуклой поверхностью, лежат снаружи
- Верхние суставные поверхности С1: овальные, вогнутые в передне-заднем направлении, находятся с внутренней стороны
о Срединные атлантоосевые суставы:
- Цилиндрический сустав, образованный зубовидным отростком и кольцом, сформированным передней дугой и поперечной связкой С1
- Между суставами поперечной связки/зубовидного отростка и атланта/зубовидного отростка находятся синовиальные полости
о Боковые атлантоосевые суставы:
- Нижняя суставная поверхность С1 вогнута изнутри-кнаружи, в корональной плоскости находится изнутри; верхняя суставная поверхность С2 имеет выпуклую поверхность и находится снаружи
• Связки(спереди назад)
о Передняя атлантозатылочная мембрана: соединяет переднюю дугу С1 с передним краем большого затылочного отверстия:
о Связки зубовидного отростка:
- Верхушечная связка: небольшой фиброзный тяж, идущий от вершины зубовидного отростка до базиона
- Крыловидные связки: толстые горизонтальные тяжи, идущие от боковых поверхностей верхушки зубовидного отростка до передне-внутренних поверхностей мыщелков затылочной кости
о Крестообразная связка:
- Поперечная связка: лежит горизонтально между боковыми массами С1 позади зубовидного отростка
- Краниокаудальный компонент: фиброзный тяж, идущий от поперечной связки вверху до большого затылочного отверстия и вниз к С2
о Текториальная мембрана: продолжение задней продольной связки; прикрепляется к переднему краю большого затылочного отверстия (задняя часть ската)
о Задняя атлантозатылочная мембрана:
- От задней дуги С1 до края большого затылочного отверстия
- Имеет отверстие сбоку, где позвоночная артерия лежит на передней поверхности С1
• Биомеханика:
о Атлантозатылочный сустав: сгибание/разгибание шеи (50%), ограниченный наклон в стороны
о Атлантоосевой сустав: ротация шеи (50%)
На сагиттальной КТ по средней линии изображена оранжевая линия Чемберлена, идущая от твердого неба до опистиона. Выстояние зубовидного отростка до 1/3 его размера (5 мм) над этой линией является нормой. Линия Вакенгейма вдоль ската выделена зеленым цветом. Зубовидный отросток должен располагаться прямо под этой линией, а любое ее пересечение расценивается как патология.
На сагиттальной Т1 МРТ показана оранжевая линия Чемберлена. Выстояние вершины зубовидного отростка на 5 мм и больше над этой линией является признаком базилярной импрессии. Линия МакГрегора, отмеченная желтым цветом, служит той же цели, что и линия Чемберлена. Выстояние вершины зубовидного отростка на 7 мм и больше над этой линией свидетельствует о базилярной импрессии.
На первом из шести аксиальных изображений краниовертебрального перехода (КТ в костном окне), расположенных сверху вниз, визуализируются мыщелки затылочной кости, сочленяющиеся с верхними суставными поверхноаями боковых масс С1 и формирующие передние боковые края большого затылочного отверстия.
На более каудальной КТ краниовертебрального перехода визуализируется передняя дуга С1 и зубовидный отросток С2. Атлантозатылочный сустав попал на срез под углом, вследствие чего его края четко не определяются. Зубовидный отросток плотно прилежит к заднему краю передней дуги С1, удерживаемый мощным поперечным компонентом крестообразной связки.
На КТ визуализируется атлант, имеющий уникальное строение: большие поперечные отростки с поперечными отверстиями, кольцевидную форму.
На КТ (уровень боковых атлантоаксиальных суставов) визуализируется область соединения зубовидного отростка с телом С2. Расположенные под углом атлантоаксиальные суставы видны частично, компонент С1 находится снаружи от суставного пространства, компонент С2 - изнутри.
На КТ (срез через тело С2) визуализируется тело С2 большого размера, а также дуга, образованная тонкими ножками и пластинками.
На КТ (на уровне С2-С3) визуализируется межпозвонковый диск. Хорошо различимо межпозвонковое отверстие С2-С3, задний край которого образован верхним суставным отростком С3. Остистый отросток С2 имеет большой размер и обычно расщеплен. Межпозвонковый диск имеет характерную для шейного отдела позвоночника блюдцеобразную форму, с боков ограничен крючковидными отростками.
На первой из двух корональных реконструкций (КТ) краниовертебрального перехода, расположенных спереди назад, визуализируется срединный зубовидный отросток в виде заостренного костного выступа с кортикальной пластинкой, с каждой стороны от которого расположены боковые массы С1. Латеральные кортикальные пластинки боковых масс С1 и С2 должны располагаться на одной линии. С обеих сторон визуализируются атлантозатылочные и атлантоаксиальные суставы с ровными краями и четкими краевыми кортикальными пластинками.
На более дорзальной реконструкции краниовертебрального перехода визуализируются оба атлантозатылочных сустава с четкими и гладкими краями, скошенными книзу и кнутри. Атлантоосевые суставы скошены сверху вниз и изнутри кнаружи.
На сагиттальной КТ (по средней линии, реформатированное изображение) визуализируются связки краниовертебрального перехода. Верхушечная связка выглядит как вытянутый тяж между зубовидным отростком и скатом. Текториальная мембрана является верхней частью задней продольной связки, в то время как передняя атлантозатылочная мембрана - частью передней продольной связки.
На сагиттальной срединной Т1 МРТ краниовертебрального перехода определяется атлантоосевой промежуток, четко отграниченный смежными гипоинтенсивными кортикальными пластинками передней дуги С1 и зубовидного отростка.
Хорошо различимы также текториальная мембрана, верхняя часть крестообразной связки, верхушечная связка, передняя атлантозатылочная мембрана.
• Оценка КВП в боковой проекции:
о Межостистый промежуток С1-С2: <10 мм
о Атлантоосевой промежуток: у взрослых <3 мм, у детей <5 мм при сгибании
о Ложный подвывих:
- У 40% детей до восьми лет наблюдается физиологическое переднее смещение на уровне С2-С3, а у 14% на уровне СЗ-С4
- Переднее смещение С2 относительно СЗ может достигать 4 мм
о Спиноламинарная линия: между передними краями остистых отростков С1 и С3; передний край остистого отростка С2 не должен отклоняться более чем на 2 мм от этой линии
о Линия Вакенгейма (базилярная):
- Задняя поверхность ската; верхушка зубовидного отростка должна находиться прямо под ней
- Отношение не меняется при сгибании/разгибании
о Базальный угол Велкера:
- Между линиями, проведенными вдоль плоскости клиновидной кости и задней поверхности ската
- Норма: 140°, в среднем: 132°
о Линия Чемберлена:
- Между твердым небом и опистионом
- Зубовидный отросток >5 мм над линией: патология
о Линия МакГрегора:
- Между твердым небом и основанием затылочной кости
- Зубовидный отросток > 7 мм над линией: патология
о Линия Редлунда-Ионелла:
- От основания С2 до линии МакГрегора
- Нижняя граница: 34 мм (у мужчин), 29 мм (у женщин)
о Краниовертебральный угол:
- Между линией Вакенгейма и линией вдоль заднего края тела С2
- Разгибание: 180°, сгибание: 150°, патология: <150°
о Линия МакРея:
- Между базионом и опистионом
- Норма: 35 мм
• Оценка КВП в прямой проекции:
о Боковые массы С1 и С2 должны находиться на одной линии:
- Наложение боковых масс может быть вариантом нормы у детей
о Угол атлантозатылочного сустава:
- Угол пересечения линий, лежащих в плоскости суставов
- Норма: 125-130°, <124° может отражать гипоплазию мыщелков затылочной кости
Видео №1: анатомия суставов, связок соединяющих позвоночник с черепом
Видео №2: анатомия суставов, связок, мышц участвующих в удержании и движении головы по атласу
