1. Аббревиатуры:
• Надподъязычная область шеи (НПОШ)
• Подподъязычная область шеи (ППОШ)
2. Определения:
• НПОШ: пространства от основания черепа до подъязычной кости (за исключением глазниц, околоносовых пазух, полости рта); окологлоточное пространство (ОГП), пространство слизистой оболочки глотки (СОГ), жевательное (ЖП), паротидное (ПП), сонное (СП), щечное, заглоточное (ЗГП), паравертебральное (ПВП) пространства
• ППОШ: пространства ниже подъязычной кости, продолжающиеся в средостение; висцеральное пространство (ВП), заднее шейное пространство (ЗШП), переднее шейное пространство (ПШП), СП, ЗГП, ПВП
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• Ключевая структура для понимания пространств НПОШ и ППОШ - фасция
• Пространства шеи отделены друг от друга тремя листками глубокой фасции шеи:
о Поверхностный листок глубокой фасции шеи (ПЛГФШ):
- НПОШ: окружает ЖП и ПП; часть сонного влагалища
- ППОШ: окружает шею, образуя фасциальные карманы для подподъязычных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных мышц
о Средний листок глубокой фасции шеи (СЛГФШ):
- НПОШ: СЛГФШ образует глубокий край пространства СОГ) связан с сонным влагалищем
- ППОШ: окружает ВП; часть сонного влагалища
о Глубокий листок глубокой фасции шеи (ГЛГФШ):
- НПОШ и ППОШ: окружает ПВП
- НПОШ и ППОШ: связан с сонным пространством
- НПОШ и ППОШ: крыловидная фасция - часть ГЛГФШ, образующая латеральную стенку ОГП и опасного пространства (ОП), а также заднюю стенку ОГП, отделяющую ОГП отОП
На аксиальном рисунке изображены пространства надподъязычного отдела шеи. Вокруг парных окологлоточных пространств, заполненных жиром, находятся четыре критически важные парные пространства этой области: слизистая оболочка глотки, жевательное, паротидное, сонное. Заглоточное и паравертебральное пространства располагаются срединно и не являются парными. Объемное образование слизистой оболочки глотки смещает окологлоточное пространство кнаружи, образование в жевательном пространстве—кзади, в паротидном пространстве—кнутри, в сонном пространстве — кпереди.
На аксиальном рисунке показаны пространства надподъязычного отдела шеи на уровне ротоглотки, границы которых очерчивают поверхностный листок (желтая линия), средний листок (розовая линия), глубокий листок (бирюзовая линия) глубокой фасции шеи. Обратите внимание на боковые границы заглоточного и опасного пространств, образованные крыловидной фасцией, являющейся частью глубокого листка глубокой фасции шеи.
На рисунке (вид снизу) показано отношение пространств надподъязычного отдела шеи к основанию черепа. Ключевые области возле основания черепа: жевательное, паротидное, сонное пространства, пространство слизистой оболочки глотки. Злокачественные опухоли из паротидного пространства (выделено зеленым цветом) могут распространяться по ходу ЧМН VII в шилососцевидное отверстие. В жевательное пространство (пурпурный цвет) входит ЧМН V3, в то время как ЧМН IX-XII входят в сонное пространство (выделено красным). Пространство слизистой оболочки глотки доходит до рваного отверстия, покрытого при жизни фиброзно-хрящевой тканью. Также обратите внимание на поверхностный листок глубокой фасции шеи (желтая линия) вокруг жевательных и паротидных пространств и средний листок (розовая линия) рядом с тканями возле слизистой оболочки глотки на противоположной от ее просвета стороне.
На рисунке (корональный срез) изображены пространства надподъязычного отдела шеи, показано их расположение по отношению к основанию черепа. Пространство слизистой оболочки глотки прилежит к основанию клиновидной кости в основании черепа, где находится рваное отверстие. В этой области также находятся окологлоточные пространства, не содержащие жизненно важных структур. Жевательное пространство сообщается с основанием черепа через овальное отверстие/ЧМН V3 и остистое отверстие/среднюю менингеальную артерию.
На рисунке (сагиттальный срез) показаны пространственные отношения структур шеи. Спереди изображено висцеральное пространство, окруженное средним листком глубокой фасции шеи. Непосредственно к позвоночному столбу спереди прилежат заглоточное и опасное пространства, продолжающиеся книзу в средостение. Обратите внимание на фасциальную «лазейку», расположенную приблизительно на уровне тела Th3, являющуюся проводником из заглоточного пространства в опасное пространство. Инфекция или опухоль из заглоточного пространства может таким путем распространяться в средостение.
На рисунке экстракраниальных отделов головы и шеи (вид сбоку) показаны пространства шеи в виде цилиндров. На рисунке особенно правдоподобно выглядят сонные пространства, находящиеся между основанием черепа и дугой аорты. Висцеральное и паравертебральное пространства продолжаются вниз в грудную клетку.
2. Пространства надподъязычного и подподъязычного отделов шеи:
• Окологлоточное пространство:
о Локализация: НПОШ от основания черепа до поднижнечелюстного пространства сзади
о Содержимое: жир и крыловидное венозное сплетение
о Значение: картина смещения помогает определить локализацию объемного образования в НПОШ
• Пространство слизистой оболочки глотки:
о Локализация: НПОШ изнутри от ОГП, спереди от ЗГП
о Содержимое: слизистая оболочка, малые слюнные железы, глоточное лимфатическое кольцо, мышцы-констрикторы:
- Слизистая оболочка носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки
- Слизистая оболочка носоглотки: трубный валик, аденоиды, верхний констриктор; мышца, поднимающая небо
- Слизистая оболочка ротоглотки: передняя и задняя небные дужки, небные и язычные миндалины, мягкое небо
о Фасция: пространство СОГ между СЛГФШ и дыхательными путями
о Значение: место возникновения плоскоклеточного рака и неходжкинской лимфомы
• Жевательное пространство:
о Локализация: спереди и снаружи от ОГП в НПОШ
о Содержимое: ветвь и мыщелок нижней челюсти, ЧМН V3, жевательная мышца, медиальная и латеральная крыловидные мышцы, височная мышца, крыловидное венозное сплетение
о Фасция: ЖП окружено ПЛГФШ
о Значение: периневральное распространение опухолей по ЧМН V3; первичная опухоль ЖП (саркома)
• Паротидное пространство:
о Локализация: снаружи от ОГ в НПОШ
о Содержимое: околоушная железа, экстракраниальный сегмент ЧМН VII, лимфоузлы, занижнечелюстная вена, наружная сонная артерия
о Фасция: ПП окружено ПЛГФШ
о Значение: интрапаротидный сегмент ЧМН VII, интрапаротид-ные лимфоузлы; периневральная опухоль ЧМН VII
На первой из шести аксиальных КТ с КУ над- и подподъязычного отделов шеи и экстракраниальной части головы, представленных сверху вниз, на уровне носоглотки визуализируются четыре ключевых области, окружающие окологлоточное пространство: пространство слизистой оболочка глотки; жевательное, паротидное, сонное пространства.
На КТ с КУ на уровне нижних отделов верхнечелюстных пазух визуализируется шиловидный отросток в передне-наружной области сонного пространства. Жевательное и паротидное пространства ограничены поверхностным листком глубокой фасции шеи. Щечное пространство, находящееся ближе к передним отделам шеи, не ограничено фасциальными листками.
На уровне гребня верхней челюсти выделено пространство слизистой оболочки глотки, расположенное между парными окологлоточными пространствами, содержащими жир. За глоткой находятся плотно скомпонованные заглоточное и паравертебральное пространства.
На аксиальной КТ на уровне тела нижней челюсти визуализируется заднее брюшко двубрюшной мышцы, отделяющее хвост околоушной железы от сонного пространства. Направление смещения этой мышцы позволяет определить локализацию патологического образования: при смещении кзади и кнутри - в паротидном пространстве, кпереди и кнаружи - в сонном пространстве.
На аксиальной КТ на уровне нижней чаш ротоглотки спереди от паравертебрального пространства отмечено пространство слизистой оболочки глотки. Между этими двумя областями находится заглоточное пространство. Крыловидная фасция, образующая боковые стенки заглоточного пространства, не визуализируется.
На уровне свободного края надгортанника выделено заглоточное пространство, находящееся за слизистой оболочкой глотки. В заднем шейном пространстве находится жир, добавочный нерв (ЧМН XI), цепочка добавочных спинальных лимфоузлов (пятого уровня).
• Сонное пространство:
о Локализация: сзади от ОГП в НПОШ; снаружи от ВП и ЗГП в ППОШ:
- Начинается у нижнего яремного отверстия и сонного канала основания черепа; доходит до дуги аорты
о Содержимое: ЧМН IX—XII, внутренняя яремная вена, сонная артерия
о Фасция: все три слоя глубокой фасции шеи
о Значение: место расположения ЧМН X и сонной артерии; поражение лимфоузлов вдоль верхнего края при плоскоклеточном раке
• Заглоточное пространство:
о Локализация: за пространством СОГ в НПОШ и ВС в ППОШ:
- Начинается в области ската, пересекает НПОШ-ППОШ, продолжается до уровня Th3
о Содержимое: лимфоузлы и жир в НПОШ; в ППОШ лимофузлы отсутствуют
о Фасция: СЛГФШ спереди, ГЛГФШ (крыловидная фасция) сбоку и сзади
о Значение: сообщается внизу с ВС, что позволяет инфекции распространяться в средостение
• Опасное пространство:
о За ЗГП в НПОШ и ППОШ; внизу продолжается в средостение
• Паравертебральное пространство:
о Локализация: позади ЗГП, вокруг позвоночника в НПОШ и ППОШ
о Содержимое: предпозвоночные и параспинальные компоненты:
- Предпозвоночные: тело позвонка, вены и артерии, предпозвоночные и лестничные мышцы, плечевое сплетение, диафрагмальный нерв
- Параспинальные: задние элементы позвонка; мышца, поднимающая лопатку, параспинальные мышцы
о Фасция: ГЛГФШ
о Значение: эпидуральные злокачественные опухоли в ПВП
• Висцеральное пространство:
о Локализация: только в ППОШ; распространяется в средостение
о Содержимое: щитовидная железа и околощитовидные железы, паратрахеальные лимфоузлы, пищевод, трахея, возвратный гортанный нерв
о Фасция: ВП окружено СЛГФШ
о Значение: ВП пересекают трахея и пищевод
• Заднее шейное пространство:
о Локализация: ЗШП НПОШ начинается у вершины сосцевидного отростка, доходит до ключицы; большая часть объема ЗШП находится в ППОШ
о Содержимое: жир, ЧМН XII, добавочные спинальные лимфоузлы
о Фасция: между ПЛГФШ и ГЛГФШ
о Значение: поражение добавочных спинальных лимфоузлов
3. Ключевые пространственные отношения:
• Пространства НПШ, окружающие ОГП:
о С внутренней стороны: СОГ; образование СОГ смещает ОГП кнаружи
о Спереди: ЖП; образование ЖП смещает ОГП кзади
о Снаружи: ПП; образование ПП смещает ОГП кнутри
о Сзади: СП; образование СП смещает ОГП кпереди
о Сзади и изнутри: наружная часть ЗГП; образование лимфоузлов ЗГП смещает ОГП кпереди и кнаружи
Видео анатомии фасций шеи по Шевкуненко (схема-лекция)
