Особенности заживления раны десны после операции на пародонте
а) Заживление раны после гингивэктомии. В течение нескольких дней после иссечения воспаленных мягких тканей, расположенных корональнее основания пародонтальных карманов, эпителиальные клетки начинают мигрировать в область раневой поверхности. Эпителизация раны после гингивэктомии обычно происходит в течение 7-14 дней (Engler et al., 1966; Stahl et al., 1968). В течение последующих недель формируется новый зубодесневой комплекс (рис. 59).
Происходит пролиферация фибробластов надальвеолярной ткани, прилегающей к поверхности зуба (Waerhaug, 1955), образуется новая соединительная ткань. Если заживление раны происходит в условиях отсутствия налета на поверхности зубов, формируется свободный десневой комплекс, обладающий всеми характеристиками нормальной свободной десны (Hamp et al., 1975).
Рисунок 59. Гингивэктомия. Изменение размеров в результате лечения: а — дооперационные размеры и положение линии разреза. Черной линией указано расположение основного разреза, карман иссечен методом гингивэктомии; до и после иссечения мягких тканей соответственно глубине пародонтального кармана; б — размеры после заживления. На этапе заживления может возникнуть незначительная резорбция гребня альвеолярной кости, а также некоторая потеря соединительной ткани связки. Стрелками указано корональное положение соединительнотканного прикрепления к корню зуба
Высота нового десневого комплекса может не только варьировать в пределах разных участков одного зубного ряда, но и отличаться на разных поверхностях одного зуба, что в первую очередь связано с анатомическими факторами.
Создание нового, свободного десневого комплекса за счет отрастания ткани от линии разреза при гингивэктомии лишь изредка сопровождается появлением участков с так называемыми нулевыми карманами. Полное заживление раны после гингивэктомии занимает 4-5 нед, хотя, по данным клинического осмотра, заживление, как правило, происходит через 14 дней (Ramfjord et al., 1966). В послеоперационном периоде также может возникнуть незначительное ремоделирование альвеолярной кости.
б) Заживление раны после апикально перемещенного лоскута. После костной хирургии (устранения костных дефектов), создания физиологических контуров и смещения мягкотканных лоскутов на уровень альвеолярной кости заживление будет происходить преимущественно первичным натяжением, особенно в местах, где было достигнуто покрытие альвеолярной кости мягкими тканями. На начальном этапе заживления почти всегда возникает некоторая резорбция костной ткани в области гребня альвеолярной кости (рис. 60) (Ramfjord, Costich, 1968).
Рисунок 60. Апикально перемещенный лоскут. Изменение размеров: а — дооперационные размеры. Пунктирной линией обозначены границы отслоенного слизисто-надкостничного лоскута; б — реконтурирование костной ткани, смещение лоскута, чтобы покрыть альвеолярную кость; в — размеры после заживления. Незначительная резорбция маргинальной альвеолярной кости, а также некоторая потеря соединительнотканного прикрепления
Степень снижения высоты альвеолярного отростка в результате такой резорбции зависит от толщины кости на каждом конкретном участке (Wood et al., 1972; Karring et al., 1975).
Во время регенерации и созревания тканей новый зубодесневой комплекс формируется за счет роста соединительной ткани в корональном направлении. Такой же механизм роста отмечается после гингивэктомии.
в) Заживление раны после модифицированного лоскута Видмана. Если процедура с формированием модифицированного лоскута Видмана осуществляется на участке с глубоким внутрикостным дефектом, заживление кости может происходить внутри очага поражения (Rosling et al., 1976а; Polson и Heijl, 1978). Однако также будет иметь место резорбция альвеолярной кости.
Рисунок 61. Модифицированный лоскут Видмана. Изменение размеров: а — дооперационные размеры. Пунктирной линией обозначены границы отслоенного слизисто-надкостничного лоскута; б — операция (включая кюретаж углового костного дефекта) завершена, и слизисто-надкостничный лоскут смещается как можно ближе к своему предоперационному положению; в — размеры после заживления. На этом этапе можно ожидать восстановления кости, а также некоторой резорбции альвеолярной костной ткани и образования длинного соединительного эпителия между регенерирующей костной тканью и поверхностью корня. Отмечается апикальное смещение края мягких тканей
Количество костной ткани зависит от анатомии костного дефекта (например, трехстеночный костный дефект часто обеспечивает лучшую форму для восстановления костной ткани, чем двух- или одностеночные дефекты), степени резорбции альвеолярной кости и степени хронического воспаления, которое может быть в области заживления. Между регенерирующей костной тканью и поверхностью корня образуется длинный соединительнотканный эпителий (рис. 61) (Caton, Zander, 1976; Caton et al., 1980). Апикальные клетки вновь образованного соединительного эпителия находятся на уровне корня, который практически совпадает с предоперационным уровнем прикрепления.
После лоскутной операции по Видману на этапе заживления возникает рецессия мягких тканей. Хотя основное апикальное изменение положения края мягких тканей происходит в течение первых 6 мес после хирургического лечения (Lindhe et al., 1987), рецессия мягких тканей иногда может продолжаться более 1 года. К факторам, влияющим на степень рецессии мягких тканей, время их ремоделирования, относятся изначальная высота и толщина мягких тканей, находящихся над зоной операции, а также степень резорбции костного гребня.
