Эффективность операции с целью обработки карманов и корней зубов при пародонтите
Хирургическая обработка поражений пародонта проводится в основном в целях создания доступа для профессиональной санации поверхности корней и формирования морфологии десны, облегчающей самостоятельное проведение контроля инфекции в целях долгосрочного сохранения здоровья зубов. Таким образом, число утраченных зубов представляет наиболее актуальный критерий, определяющий относительную важность хирургического лечения в общем плане пародонтальной реабилитации.
Однако для этого требуется проведение исследований с очень длинными периодами наблюдения, и, соответственно, для оценки эффективности пародонтологического лечения принято использовать другие критерии, даже если они могут рассматриваться только в качестве суррогатных конечных точек. Наиболее часто используемые критерии эффективности в клинических исследованиях — устранение гингивита (кровоточивости при зондировании), уменьшение глубины зондирования кармана и клинические изменения уровня прикрепления. К дополнительным переменным критериям можно отнести рецессию десен, поскольку этот критерий значительно влияет на восприятие пациентом результатов лечения.
В связи с изменениями уровня прикрепления следует напомнить, что процесс заживления после обычной хирургической терапии приводит к формированию соединительного эпителия на уровне корня, который практически совпадает с уровнем прикрепления до операции. Следовательно, при оценке результатов различных терапевтических подходов увеличение уровня клинического прикрепления может быть не столь важно, поскольку оно в основном свидетельствует лишь о закрытии карманов. Вместо этого следует учитывать, сохранен ли уровень зондирования прикрепления или произошло его снижение.
Основополагающий вклад в понимание относительной важности хирургического этапа пародонтологического лечения был сделан классическими долговременными исследованиями мичиганской (Ramfjord et al.) и гетеборгской (Lindhe et al.) групп. Впоследствии несколько других клинических исследовательских центров также внесли важные данные относительно эффективности создания хирургического доступа в сравнении с нехирургическими методиками пародонтальной терапии. Эта тема была подробно рассмотрена в обзорах (Kaldahl et al., 1993; Palcanis, 1996; Heitz-Mayfield et al., 2002), что позволило сформировать некоторые общие выводы, которые представлены ниже.
а) Накопление зубного налета. Важный фактор, который необходимо учитывать при оценке относительного влияния хирургического компонента пародонтологического лечения, — степень послеоперационного инфекционного контроля. В клиническом исследовании, проведенном Nyman и соавт. (1977), пациенты прошли однократное обучение гигиене полости рта до хирургического лечения и не получали никакой специфической послеоперационной поддержки. В результате оба индекса — гингивальный и налета — оставались относительно высокими в течение 2 лет послеоперационного наблюдения.
Рисунок 62. Средняя глубина апроксимальиых карманов при первичном осмотре и через 6, 12 и 24 мес после операции (вверху) и изменения апроксимальиых уровней прикрепления при начальном обследовании непосредственно перед операцией и на повторных осмотрах через 6, 1 2 и 24 мес после операции (внизу). Обратите внимание, что в анализ включены только карманы, в области которых при первичном осмотре глубина зондирования была 3 мм или более (АЛК — апикально перемещенный лоскут с реконтурированием костной ткани; АЛ — апикально перемещенный лоскут; ЛВК — модифицированный лоскут Видмана с реконтурированием костной ткани; ЛВ — модифицированный лоскут Видмана; Г — гингивэктомия в сочетании с кюретажем костных дефектов. Шкалы показывают стандартную ошибку).
Вне зависимости от используемой хирургической методики у пациентов отмечалось в большей или меньшей степени восстановление глубины карманов до предоперационного уровня и дальнейшее ухудшение показателей уровня клинического прикрепления с проксимальных и язычных сторон зуба (рис. 62).
Напротив, в межгрупповом исследовании, в котором в послеоперационном периоде пациенты получали неоднократные инструкции по гигиене полости рта и профессиональную чистку зубов 1 раз в 2 нед (Rosling et al., 1976b), достигнутая после хирургического вмешательства глубина карманов сохранялась у пациентов на протяжении двухлетнего периода наблюдения, и в большинстве случаев наблюдалось улучшение показателей уровня клинического прикрепления (рис. 63).
Рисунок 63. Средняя глубина апроксимальных карманов при первичном осмотре и через 6, 1 2 и 24 мес после операции (вверху) и изменения уровня прикрепления с апроксимальных сторон в начале и спустя 6, 1 2 и 24 мес после операции (внизу). Обратите внимание, что в анализ включены только карманы, в области которых при первичном осмотре глубина зондирования была 3 мм или более (АЛК — апикально перемещенный лоскут с реконтурированием костной ткани; АЛ — апикально перемещенный лоскут; ЛВК — модифицированный лоскут Видмана с реконтурированием костной ткани; ЛВ — модифицированный лоскут Видмана; Г — гингивэктомия в сочетании с кюретажем костных дефектов. Шкалы показывают стандартную ошибку).
Решающее значение послеоперационной гигиены полости рта для исхода хирургического лечения пародонтальных карманов подтверждается данными пятилетнего долговременного исследования Lindhe и соавт. (1984), которые показали, что у пациентов с хорошим контролем инфекции сохраняется уровень клинического прикрепления, а также после лечения происходит уменьшение глубины зондирования по сравнению с пациентами с плохой гигиеной.
С другой стороны, профессиональная чистка зубов, в том числе удаление поддесневого зубного камня каждые 3 мес, может частично компенсировать негативные последствия неудовлетворительной гигиены полости рта (Ramfjord et al., 1982; Isidor, Karring, 1986).
Что касается накопления зубного налета после лечения, нет никаких доказательств, позволяющих предположить, что существуют различия в результатах между безоперационным или хирургическим методом лечения или между различными хирургическими процедурами. Кроме того, большинство исследований показали, что степень уменьшения симптомов гингивита не зависит от метода лечения.
б) Уменьшение глубины зондирования карманов. Все хирургические процедуры приводят к уменьшению глубины зондирования карманов, наилучший результат отмечается в областях с изначально более глубокими карманами (Knowles et al., 1979; Lindhe et al., 1984; Ramfjord et al., 1987; Kaldahl et al., 1996; Becker et al., 2001). Кроме того, хирургическое лечение в целом служит более эффективным кратковременным методом уменьшения глубины зондирования по сравнению с нехирургической обработкой. Лоскутная операция в сочетании с реконтурированием кости (ликвидация карманов) обычно приводит к наиболее выраженным результатам кратковременного уменьшения карманов.
Долгосрочные (5-8 лет) результаты демонстрируют различные показатели успешности лечения. В некоторых исследованиях показано большее уменьшение глубины зондирования после хирургического вмешательства, в то время как другие сообщили об отсутствии различий в результатах безоперационного и хирургического лечения. Кроме того, величина изначального снижения глубины зондирования демонстрирует тенденцию к уменьшению с течением времени независимо от метода лечения.
в) Изменения уровня клинического прикрепления. В местах с изначально небольшой глубиной зондирования данные как краткосрочных, так и долгосрочных наблюдений показывают, что хирургическое лечение создает большую потерю клинического прикрепления, чем нехирургическое лечение. В то же время в местах с изначально глубокими карманами (>7 мм), как правило, достигается высокий коэффициент усиления клинического прикрепления (Knowles et al., 1979; Lindhe et al., 1984; Ramfjord et al., 1987; Kaldahl et al., 1996; Becker et al., 2001) (рис. 64).
Рисунок 64. Долговременная оценка четырех методов лечения в трех категориях: начальная глубина зондирования 1-3 мм, 4-6 мм и не менее 7 мм (SRP — удаление зубного камня и выравнивание поверхности корней; КЮР — поддесневой кюретаж; МЛВ — модифицированный лоскут Видмана; ХУК — хирургическое устранение карманов).
Рисунок 65. Увеличение и потеря клинического прикрепления (ось Y) в области резцов, премоляров и моляров, рассчитанные по измерениям до и через 6 мес после лечения. Нехирургический подход (SRP) имеет более низкие значения критической глубины зондирования (КГЗ), чем хирургический подход (SRP — удаление зубного камня и выравнивание корней; МЛВ — модифицированный лоскут Видмана).
Когда сравнивали уровни клинического прикрепления после операций с костной ампутацией или без нее, не было найдено различий между методами лечения, также не было доказано, что лоскутная операция без костной ампутации дает лучшие результаты. Кроме того, нет различий в долговременном сохранении уровня клинического прикрепления между участками, в области которых проводилась безоперационная обработка, и теми участками, где проводилось хирургическое вмешательство с ампутацией кости или без нее.
На основе данных клинических исследований, сравнивавших нехирургический и хирургический (модифицированный лоскут Видмана) подходы санации корней, Lindhe и соавт. (1982, b) разработали концепцию критической глубины зондирования, связанной с изменением уровня клинического прикрепления. Для каждого терапевтического метода были рассчитаны линии регрессии клинического прикрепления в зависимости от начальной глубины кармана (рис. 65).
Точку, в которой линия регрессии пересекает горизонтальную ось (начальная глубина зондирования), определяли как критическую глубину зондирования, то есть уровень глубины кармана, ниже которого может произойти потеря клинического прикрепления (в результате процедуры). Критическая глубина зондирования неизменно имеет большие показатели для хирургических подходов, чем для нехирургического лечения. Кроме того, в области резцов и премоляров хирургическое лечение показало отличные результаты только тогда, когда начальная глубина зондирования была более 6-7 мм, а в области моляров — 4,5 мм.
Согласно последним данным, в области моляров хирургический метод санации имеет преимущества по сравнению с нехирургическим. Эту интерпретацию подтверждает наблюдение, что результаты безоперационной терапии в области моляров бывают неудовлетворительными по сравнению с обработкой однокорневых зубов (Nordland et al., 1987; Loos et al., 1988). Кроме того, данные исследований, сравнивающих закрытую и открытую санацию корней в области фуркации, также отметили большую эффективность терапии при создании хирургического доступа (Matia et al., 1986).
Удаление эпителия кармана и пораженных мягких тканей методом кюретажа (Echeverria, Caffesse, 1983; Ramfjord et al., 1987) или хирургического иссечения (Lindhe, Nyman, 1985) не является обязательным условием для нормального заживления обработанной области пародонта. В исследовании Линде и Неймана (1985) были использованы три модальности: иссечение пораженных мягких тканей при лоскутной операции (модифицированный лоскут Видмана), операция без удаления пораженных мягких тканей (лоскут Киркланда) и нехирургический метод SRP. Контрольное обследование спустя 1 год показало увеличение уровня клинического прикрепления для всех трех процедур приблизительно на 1 мм. Таким образом, иссечение поврежденных мягких тканей не влияет на результат лечения.
г) Рецессия десны. Рецессия десны — неизбежное следствие пародонтологического лечения. Поскольку она в основном связана с разрешением воспаления в тканях, окружающих зуб, рецессия происходит как после безоперационного, так и после хирургического лечения. Независимо от выбранного метода обработки участки с изначально глубокими карманами будут иметь более выраженные признаки рецессии десневого края, чем участки с изначально неглубокими карманами (Badersten et al., 1984; Lindhe et al., 1987; Becker et al., 2001).
Общий вывод краткосрочных наблюдений после пародонтологического лечения заключается в том, что нехирургические удаление зубного камня и выравнивание поверхности корней в последующем приводят к появлению менее выраженной рецессии по сравнению с хирургическими методами обработки, включающими ампутацию кости.
Рисунок 66. Долговременные изменения рецессии в течение более 7 лет (сверху) и уровня клинического прикрепления (внизу) на участках с начальной глубиной пародонтального кармана более 6 мм после трех разных методов пародонтологического лечения (SRP — удаление зубного камня и выравнивание корней; МЛВ — модифицированный лоскут Видмана; ЛК — лоскутная и костная хирургия).
Однако данные долгосрочных исследований свидетельствуют о том, что изначальные различия размера рецессии, характерной для различных методов лечения, со временем уменьшаются вследствие коронального смещения края мягких тканей после хирургического лечения (Kaldahl et al., 1996; Becker et al., 2001) (рис. 66).
Lindhe и Nyman (1980) обнаружили, что после апикального смещения лоскута десневой край со щечной стороны смещается в более корональную позицию (около 1 мм) в течение 10-11 лет. В области межзубных промежутков, обнаженных после операции, van der Velden (1982) обнаружил прирост тканей десны (около 4 мм) в течение 3 лет после операции, в то время как никаких существенных изменений в уровне прикрепления не наблюдалось. К аналогичному выводу пришли Pontoriero и Carnevale (2001) 1 год спустя после апикального смещения лоскута для удлинения коронки.
д) Заполнение костных угловых дефектов. В ряде исследований была продемонстрирована возможность формирования костной ткани в области угловых дефектов после хирургического лечения. Rosling и соавт. (1976а) изучали заживление двух- и трехстеночных угловых костных дефектов у 25 пациентов со множественными костными дефектами после модифицированной лоскутной операции по Видману, включавшей тщательный кюретаж костного дефекта и соответствующую санацию поверхности корня. После активного лечения пациенты тестируемой группы получали поддерживающую пародонтологическую помощь каждые 2 нед в течение 2 лет, в то время как у пациентов контрольной группы профилактические осмотры были 1 раз в год.
Повторная экспертиза, проведенная через 2 года после лечения, показала, что пациенты, находившиеся под интенсивным профессиональным гигиеническим контролем, имели среднее увеличение клинического прикрепления в области угловых костных дефектов до 3,5 мм.
Измерения, выполненные с помощью рентгенограммы, выявили незначительную потерю кости — 0,4 мм, но оставшаяся часть исходного костного дефекта (2,8 мм) заполнилась костной тканью (рис. 67). Все 124 костных дефекта были полностью устранены. В контрольной группе большинство обработанных участков имели признаки рецидива пародонтита, включая дальнейшую потерю клинического прикрепления и альвеолярной кости. Аналогичные результаты сообщили Polson и Heijl (1978). Они проводили лечение 15 дефектов (двух- и трехстеночных) у девяти пациентов с использованием модифицированного лоскута Видмана. После кюретажа костного дефекта и выравнивания корней область дефекта была закрыта лоскутами, чтобы добиться полного ее покрытия мягкими тканями. Все пациенты проходили программу профессиональной чистки зубов.
Рисунок 67. Изменение уровня гребня маргинальной кости и уровня дна костных дефектов в тестируемой и контрольной группах исследования Rosling и соавт. (1976, а): а — расстояние А обозначает глубину костных дефектов при первичном осмотре: тестируемая группа — 3,1 мм, контрольная — 2,5 мм; б, в — расстояние В — резорбция альвеолярного гребня: до 0,4 мм в тестируемой группе (б) и 1,4 мм в контрольной (в). Расстояние С — прирост или потеря костной ткани в апикальной части дефекта. В тестируемой группе также отмечалось образование кости (б) размером до 2,8 мм, у пациентов контрольной группы — дальнейшая потеря костной ткани на 0,7 мм (в) (ЭЦГ — эмалевоцементная граница).
Результаты оценивались при повторной операции спустя 6-8 мес после первого вмешательства. 11 из 15 дефектов были полностью устранены. Заживление характеризовалось сочетанием корональной регенерации костной ткани (77% первоначальной глубины дефектов) и маргинальной костной резорбции (18%). Авторы пришли к выводу, что внутрикостные дефекты могут предсказуемо ремоделироваться после хирургической санации и установления оптимального гигиенического контроля.
Результаты исследований показывают, что при условии должного послеоперационного поддерживающего ухода можно получить значительное костное заполнение в области двух- и трехстеночных внутрикостных дефектов однокорневых зубов. Два обзора (Laurell et al., 1998; Lang, 2000), оценивавших результаты хирургического лечения угловых костных дефектов, дали дополнительную информацию об ожидаемой регенерации костной ткани в области угловых дефектов после открытой санации (модифицированный лоскут Видмана). Обзор Laurell и соавт. (1998) включал 13 исследований, оценивавших лечение 278 дефектов со средней глубиной 4,1 мм.
Средневзвешенное значение заполнения угловых дефектов составило 1,1 мм. Lang (2000) предоставил анализ 15 исследований, оценивших данные рентгенологической оценки заживления 523 угловых костных дефектов. Проведенный анализ позволил определить средневзвешенное значение как увеличение костной ткани на 1,5 мм. Поскольку исследования, включенные в эти обзоры, показали большую вариабельность степени заполнения костных дефектов, можно предположить, что уровень послеоперационного гигиенического контроля варьировал от исследования к исследованию. Как показано в исследовании Rosling и соавт. (1976), тщательный послеоперационный контроль зубного налета и регулярное профессиональное наблюдение пациентов имеют решающее значение для создания оптимальных условий заживления. Надо также учитывать, что возможность костного заполнения может варьировать в зависимости от морфологии углового костного дефекта.
Большинство угловых дефектов представляет комбинацию одно-, двух- и трехстеночных дефектов, и в то время как двух- и трехстеночные поражения могут иметь большие возможности заполнения костной тканью при регенерации, одностеночные дефекты редко демонстрируют такой вид заживления.
