Показания и противопоказания для хирургического лечения пародонтита
а) Цели хирургического лечения. Традиционно основная задача пародонтальной терапии состоит в устранении карманов. Хирургическое удаление карманов служит двум целям: ликвидации карманов, создающих условия для прогрессирования заболеваний пародонта, и формированию доступа для профессиональной санации поверхности корней и улучшения условий для самостоятельного очищения зубов после лечения.
На сегодняшний день эти задачи не могут быть полностью исключены, хотя необходимость устранения карманов в пародонтальной терапии была оспорена. В последние годы значительно улучшилось понимание биологии тканей пародонта, патогенеза заболеваний пародонта и его регенеративной способности. Новая информация легла в основу более дифференцированного понимания роли пародонтальной хирургии в сохранении зубов.
В прошлом увеличение глубины кармана было основным показанием к пародонтальной хирургии. Однако глубина кармана — это уже не столь однозначное понятие, как считалось ранее. Глубина зондирования — это расстояние от гингивального края до точки, где сопротивление тканей препятствует дальнейшему проникновению пародонтального зонда; эта величина очень редко соответствует истинной глубине кармана.
Кроме того, независимо от точности, с которой проводилось измерение карманов, нет никакой четкой корреляции между глубиной зондирования кармана и наличием или отсутствием активного заболевания. Это означает, что для обоснования хирургического лечения, помимо увеличения глубины зондирования, должны присутствовать и другие признаки. Они включают клинические признаки воспаления, особенно экссудацию и кровоточивость при зондировании (до дна кармана), а также нарушения морфологии десны.
Основная задача пародонтальной хирургии -долгосрочное сохранение пародонта путем упрощения процедуры удаления налета и борьбы с инфекцией. Пародонтальная хирургия может служить этой цели посредством:
• создания доступа для адекватной профессиональной санации;
• придания десне формы, упрощающей проведение самостоятельной чистки.
Кроме того, пародонтальная хирургия может быть направлена на восстановление потери пародонтального прикрепления. Новые методы работы с пародонтальными связками (ПС) при пародонтальной терапии обсуждаются в отдельной статье на сайте.
б) Показания к хирургическому лечению:
1. Затрудненный доступ для удаления зубного камня и выравнивания корней. Трудности в достижении надлежащей обработки поверхности корней при нехирургической методике усугубляются с увеличением глубины пародонтальных карманов, ширины поверхностей зубов и наличием трещин корня, вогнутостей, фуркаций и дефектов края стоматологических протезов в поддесневой области.
При условии правильной техники выполнения и подходящих инструментов, как правило, можно провести адекватную обработку карманов глубиной до 5 мм (Waerhaug, 1978; Caffesse et al., 1986). Однако предел 5 мм не может считаться универсальным правилом. Плохой доступ и наличие одного или нескольких из вышеперечисленных условий могут препятствовать адекватной санации неглубоких карманов, в то время как в области с хорошим доступом и благоприятной морфологией корня может быть достигнута хорошая санация даже более глубоких карманов (Badersten et al., 1981; Lindhe et al., 1982a).
Рисунок 42. Оценка после нехирургической инструментальной обработки показала наличие стойких признаков воспаления, кровотечения при зондировании и карманов глубиной 26 мм. В данном случае следует рассматривать лоскутную операцию для открытия поверхности корней и осуществления их тщательной санации
Зачастую клинически довольно трудно определить, возможно ли в данных условиях провести должную инструментальную обработку. После удаления зубного камня и выравнивания поверхность корня должна быть гладкой — шероховатости часто указывают на остаточные поддесневые отложения. Важно внимательно следить и за реакцией десны на санацию. Если воспаление не проходит, даже при легком поддесневом зондировании появляется кровотечение, следует заподозрить наличие остаточных поддесневых отложений (рис. 42).
Если эти симптомы невозможно устранить с помощью повторной поддесневой инструментальной обработки, должно быть выполнено хирургическое лечение — обнажение поверхности корней для необходимой санации.
2. Затрудненный доступ для самостоятельной гигиены. Уровень инфекционного контроля, который может поддерживать пациент, определяется не только его заинтересованностью и навыками, но и в некоторой степени морфологией зубодесневой области. Обязанности пациента по инфекционному контролю должны включать очищение наддесневой поверхности зубов и краевой части десневой борозды.
Выраженная гиперплазия десен, наличие десневых кратеров (рис. 43) — примеры морфологических нарушений, которые могут препятствовать правильному домашнему уходу. Кроме того, наличие пломб с нарушенным краевым прилеганием, плохо отполированных, с неправильным контуром, может значительно осложнить процедуру удаления зубного налета.
Рисунок 43. Примеры морфологических нарушений десны: а — увеличение десны; б — проксимальный кратерообразный дефект мягких тканей, способствующий ретенции зубного налета и тем самым мешающий самостоятельному гигиеническому контролю со стороны пациента
При профессиональном лечении заболеваний пародонта стоматолог подготавливает зубы таким образом, чтобы пациент мог эффективно осуществлять домашний гигиенический уход. Задачи по завершении лечения следующие.
• Отсутствие под- и наддесневых зубных отложений.
• Отсутствие патологических карманов (нет кровоточивости при зондировании дна кармана).
• Отсутствие нарушений морфологии десны, способствующих ретенции налета.
• Отсутствие дефектов пломб и протезов, способствующих ретенции налета.
Эти требования формируют следующие показания к пародонтальной хирургии.
• Формирование доступа для адекватной санации корней.
• Придание зубодесневой области формы, способствующей инфекционному контролю.
• Уменьшение глубины карманов.
• Коррекция грубых десневых нарушений.
• Смещение десневого края апикальнее протезов, способствующее ретенции налета.
• Содействие должному восстановлению зубов.
в) Противопоказания к пародонтальной хирургии:
1. Сотрудничество пациента. Поскольку для успеха пародонтологического лечения необходим оптимальный послеоперационный инфекционный контроль (Rosling et al., 1976а; Nyman et al., 1977; Axelsson, Lindhe, 1981), пациент, не склонный к сотрудничеству на этапе патогенетической терапии, не должен подвергаться хирургическому лечению. Хотя после операции врач достаточно часто видит пациента на осмотрах и может контролировать уровень гигиены, долгосрочная ответственность за поддержание хорошей гигиены полости рта ложится полностью на плечи пациента.
Теоретически даже самая плохая гигиена полости рта пациента может быть компенсирована частыми визитами в целях поддерживающей терапии (например, 1 раз в неделю), но это неосуществимо при работе с большим количеством пациентов. Типичный график повторных осмотров пациентов пародонтолога включает профессиональное консультирование каждые 3-6 мес. Пациенты, которые не могут поддерживать удовлетворительный уровень гигиены полости рта на протяжении этого периода, как правило, не должны рассматриваться в качестве кандидатов для пародонтальной хирургии.
2. Курение. Несмотря на то что курение негативно влияет на процесс заживления (Siana et al., 1989), оно не рассматривается как противопоказание к хирургическому пародонтальному лечению. Лечащий врач должен помнить, что изменение глубины пародонтальных карманов, улучшение уровня клинического прикрепления, процесс регенерации кости значительно менее выражены у курящих по сравнению с некурящими (Labriola et al., 2005; Javed et al., 2012; Patel et al., 2012).
3. Общее состояние здоровья. Перед любым хирургическим вмешательством важно пересмотреть анамнез пациента, чтобы определить наличие заболеваний, которые могут препятствовать пародонтальной хирургии, или определить возможные меры предосторожности, например профилактическое назначение антибиотиков или использование местных анестетиков без эпинефрина. Должен быть рассмотрен вариант консультации с лечащим врачом по основному заболеванию.
