При проведении лоскутных операций важно убедиться, что в конце операции лоскуты помещены в нужное место, что они должным образом прилегают друг к другу и к поверхности зуба. Предпочтительно полное перекрытие щечной/язычной (нёбной) и межзубной альвеолярной кости мягкотканным лоскутом.
Если этого удается добиться, происходит заживление первичным натяжением и отмечается минимальная послеоперационная резорбция кости. Именно поэтому перед наложением швов края лоскута должны быть мобилизованы таким образом, чтобы щечный и язычный (нёбный) лоскуты полностью покрыли альвеолярную кость, в том числе в межзубных промежутках; избыток мягких тканей должен быть удален.
Если тканей лоскута недостаточно для покрытия межзубной кости, лоскуты должны быть реконтурированы со щечной или язычной стороны, а в некоторых случаях даже смещены коронально.
После должной коррекции лоскуты фиксируют в правильном положении с помощью швов. Шов не должен смещать линию разреза и не должен проходить сквозь ткани у края или слишком близко к сосочкам, потому что это может привести к разрыву ткани. Рекомендовано использование нераздражающих швов из мононити. Эти материалы не рассасываются, крайне инертны, не прилипают к тканям и поэтому легко удаляются.
Следует также избегать капиллярности — феномена передвижения бактерий вдоль или внутри мультифиламентного шовного материала, особенно шелка. Наиболее предпочтительны размеры 4-0 или 5-0, также можно использовать более тонкий шовный материал (6-0 или 7-0). Швы снимают через 7-14 дней.
Поскольку после подготовки ткани лоскут бывает довольно тонким, следует использовать изогнутые или прямые атравматические иглы (без ушка) с небольшим диаметром. Такие иглы могут быть округлыми или иметь режущие грани. В последнем случае следует выбирать обратнорежущие иглы.
Техника. В пародонтальной лоскутной хирургии наиболее часто используют следующие виды швов:
• прерывистые межзубные швы;
• подвешивающие швы;
• непрерывные швы.
а) Прерывистый межзубный шов (рис. 54) обеспечивает плотное межзубное прилегание щечного и язычного лоскутов с равным напряжением в обоих, поэтому этот тип шва не рекомендуется, когда щечный и язычный лоскуты смещены на разных уровнях. При этой технике игла проходит через щечный лоскут с наружной поверхности, через межзубную область и язычный лоскут с его внутренней поверхности или наоборот. Завязывая узел, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать разрывов тканей лоскута.
Для того чтобы не располагать шовный материал между слизистой оболочкой и альвеолярным отростком в межзубной области, можно использовать альтернативный метод прерывистого межзубного шва, если лоскуты не были отслоены за слизисто-десневой линией (рис. 55). С помощью изогнутой иглы делают вкол в прикрепленные ткани со щечной стороны проксимальной области, протягивают и вводят иглу в прикрепленные ткани с язычной стороны. Затем нить возвращают в исходную точку и завязывают (рис. 55, б).
Таким образом, шов будет лежать на поверхности межзубных тканей, сохраняя мягкие ткани лоскутов в тесном контакте с подлежащей костной тканью.
Рисунок 55. Ушивание (а, б). Модифицированный прерывистый межзубный шов. Обратите внимание: при выполнении данного метода шов лежит на поверхности межзубных тканей, сохраняя мягкие ткани лоскутов в тесном контакте с подлежащей костью
В регенеративных процедурах, которые, как правило, сопровождаются корональным смещением лоскута, в качестве межзубного шва может быть использован модифицированный матрасный шов, чтобы обеспечить плотное прилегание лоскута (рис. 56).
Что касается прерывистого шва, игла проходит через щечный лоскут с внешней поверхности, сквозь межзубный промежуток и через язычный лоскут с внутренней поверхности. Затем шов направляют в щечную сторону, пропуская иглу через язычный и щечный лоскуты. После этого шов протягивают через межзубный промежуток над тканями, через петлю шва на язычную сторону, а затем возвращают к начальной точке на щечной стороне и завязывают.
б) Подвешенный шов (рис. 57) используется в основном при ограниченных хирургических процедурах, затрагивающих ткани только со щечной или только с язычной стороны зуба. Это также шов выбора, когда щечные и язычный лоскуты располагаются на разных уровнях. Игла проходит через щечный лоскут с внешней поверхности на медиальной стороне зуба, шов размещается вокруг язычной поверхности зуба, и игла проходит через щечный лоскут на дистальной стороне зуба (рис. 57, а). Шов возвращается к исходной точке вокруг язычной поверхности зуба и завязывается (рис. 57, б, в).
Рисунок 57. Ушивание: а-в — подвешенный шов
Если также отслаивается и язычный лоскут, его закрепляют в заданном положении, используя ту же технику.
в) Непрерывный шов (рис. 58) обычно используют, когда отслаивают лоскут в области нескольких зубов и смещают его апикально. После отслаивания лоскутов с обеих сторон зуба один лоскут сразу фиксируют в правильном положении. Процедуру ушивания начинают с мезиальной/дистальной стороны щечного лоскута, игла проходит сквозь лоскут и через межзубный промежуток. Шов укладывают вокруг язычной поверхности зуба и возвращают в щечную сторону через следующий межзубный промежуток. Процедура повторяется до дистального/мезиального конца лоскута.
Рисунок 58. Ушивание: а, б — непрерывный шов
Затем игла проходит сквозь язычный лоскут (рис. 58, а), шов укладывают вокруг щечной стороны каждого зуба и через каждый межзубный промежуток. После ушивания язычного лоскута иглу направляют в первый межзубный промежуток, корректируют положение лоскутов и закрепляют их закрывающим швом (рис. 58, б). Таким образом, получается единственный узел.
