Техника наложения повязки на десну (пародонт) после операции
а) Пародонтальные повязки. Пародонтальные повязки используют:
• для защиты раны после хирургического вмешательства;
• создания и сохранения плотного прилегания слизистой оболочки лоскутов к подлежащей кости (особенно при апикальном смещении лоскута);
• комфорта пациента.
Кроме того, пародонтальные повязки могут предотвратить послеоперационное кровотечение на начальной стадии заживления и при правильном размещении в оперированном сегменте (особенно межзубном) — предотвратить образование избыточной грануляционной ткани.
Пародонтальные повязки должны быть:
• мягкими, но достаточно пластичными и гибкими, чтобы облегчить размещение в оперированной области и обеспечить правильное прилегание;
• затвердевать в течение определенного времени;
• после затвердевания становиться достаточно жесткими, чтобы предотвратить перелом и смещение;
• иметь гладкую поверхность, чтобы предотвратить раздражение щек и губ;
• обладать бактерицидными свойствами для предотвращения чрезмерного образования бактериального налета;
• не препятствовать процессу заживления.
Было предложено включать в состав пародонтальных повязок антибактериальные препараты для предотвращения роста бактерий в области раны в период заживления. Результаты клинических и лабораторных исследований, оценивающих антибактериальные свойства различных пародонтальных повязок, показали, что антибактериальная активность большинства коммерческих повязок, скорее всего, будет исчерпана задолго до завершения 7-14-дневного периода, в течение которого повязка остается на оперированном участке (O’Neil, 1975; Haugen et al., 1977).
Полоскание рта антисептическими средствами, такими как хлоргексидин, не предотвращает образования зубного налета под повязкой (Pluss et al., 1975) и поэтому не должно рассматриваться как средство для улучшения или сокращения срока заживления ран. С другой стороны, результаты клинических исследований, а также клинический опыт показывают, что пародонтальные повязки зачастую могут быть вовсе не нужны или даже нежелательны после лоскутных операций и могут быть полностью заменены назначением полосканий с хлоргексидином (Sanz et al., 1989; Vaughan, Garnick, 1989).
Пародонтальная повязка Coe-Pak
Часто используемая пародонтальная повязка Coe-Pak™ (GC America Inc., Alsip, IL, USA) поставляется в двух тюбиках. Один тюбик содержит оксиды различных металлов (в основном оксид цинка) и лоротидол (фунгицид). Второй тюбик содержит неионизированные карбоновые кислоты и хлоротимол (бактериостатический агент). Равные части материала из обоих тюбиков смешиваются непосредственно перед введением. Добавление ингибитора может увеличить время затвердевания.
Светоотверждаемая повязка, например Barricaid™ (Dentsply Caulk., Milford, DE, USA), оптимальна для использования в области передних зубов, особенно после пародонтальной хирургии, поскольку эстетически приемлемо выглядит и препятствует смещению мягких тканей. Однако светоотверждаемые повязки не подходят для ситуаций, когда лоскут должен быть сохранен в апикальном положении, из-за мягкой консистенции до полимеризации.
Цианоакрилаты также с переменным успехом используются в качестве пародонтальных повязок. Эти повязки применяют в жидком виде и наносят непосредственно на рану или распыляют на раневую поверхность. Такие повязки просты в применении, но их свойства зачастую не соответствуют клиническим требованиям.
Пародонтальная повязка Barricaid
Техника:
1. Убедитесь, что кровотечение остановлено.
2. Тщательно высушите зубы и мягкие ткани для оптимальной фиксации повязки.
3. Увлажните хирургические перчатки, чтобы избежать прилипания материала к рукам.
4. При использовании Сое-Pak™ в первую очередь заполните межзубные промежутки. Тонкие ролики из материала подбирают по длине так, чтобы покрыть все операционное поле, затем материал помещают на щечной и язычной поверхностях зубов. Ролики прижимают к поверхности зуба, и перевязочный материал вдавливают в межзубную область. Сое-Pak™ может также наноситься с помощью пластикового шприца. Важно, чтобы перевязочный материал не попал между лоскутом и подлежащей костной тканью или поверхностью корня. Светополимеризуемые повязки (Barricaid™) желательно нанести с помощью шприца, прижать, а затем засветить.
5. Поверхность повязки сглаживают, лишний материал удаляют с помощью любого инструмента (ножа или финишного бора на низкой скорости). Повязка не должна покрывать больше апикальной трети поверхности зубов. Кроме того, следует тщательно проверить контакт повязки с мягкими тканями (например, десневой складкой, уздечками), чтобы избежать их смещения при нормальной функции.
б) Послеоперационный контроль боли. Для того чтобы свести к минимуму послеоперационные боли и дискомфорт пациента, хирургическая обработка тканей должна быть максимально щадящей. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ненужных разрывов лоскута, поддерживать костную ткань увлажненной и обеспечить полное покрытие альвеолярной кости мягкими тканями во время ушивания. После тщательно выполненной хирургической процедуры большинство пациентов обычно испытывают лишь минимальный дискомфорт.
Боль обычно в первые дни после операции и у большинства пациентов может адекватно контролироваться с помощью анальгетиков. Однако стоит учитывать, что болевой порог пациентов различен. Важно проинформировать пациента о том, как протекает послеоперационный период. Пациент также должен быть проинструктирован, что в первое время не следует жевать в области хирургического вмешательства.
в) Послеоперационный уход. Послеоперационный контроль налета — наиболее важный фактор, определяющий долгосрочность результата пародонтальной хирургии. При условии должного послеоперационного инфекционного контроля большинство хирургических методов лечения приведут к созданию условий, способствующих поддержанию здоровья пародонта. Хотя есть и другие факторы, влияющие на успех хирургического лечения (например, системный статус пациента во время операции и в период заживления), при ненадлежащем постоперационном уходе рецидив заболевания бывает неизбежным осложнением независимо от применяемого хирургического метода.
Поскольку после операции самостоятельное проведение гигиены полости рта часто связано с болью и дискомфортом, регулярная профессиональная чистка зубов более эффективна в борьбе с инфекцией после хирургического вмешательства. В ближайшем послеоперационном периоде рекомендуется самостоятельное полоскание рта с подходящим противоналетным агентом, например можно 2 раза в день полоскать полость рта 0,1-0,2% раствором хлоргексидина.
Очевидный недостаток хлоргексидина — окрашивание зубов и языка, но обычно это не мешает пациенту. Важно восстановить и поддерживать на должном уровне механическое очищение. Полоскания с хлоргексидином могут быть лишь дополнительной мерой, отдельное их применение вряд ли окажет какое-либо влияние на образование поддесневого зубного налета.
Поддержание послеоперационной стабильности раны — еще один важный фактор, влияющий на исход некоторых видов лоскутных операций. Если постоперационная стабильность раны оценивается как важная часть конкретной процедуры, то сама процедура, а также послеоперационный уход должны включать меры по стабилизации процесса заживления ран (например, правильный выбор метода ушивания, защиту от механических травм во время начальной фазы заживления). Если слизисто-надкостничный лоскут сдвинут, а не смещен апикально, возникает ранняя апикальная миграция клеток десневого эпителия как следствие разрыва между поверхностью корней и заживающей соединительной тканью.
Следовательно, сохранение плотного прилегания лоскута к поверхности корня очень важно, и поэтому есть смысл в сохранении швов на срок более 7-10 дней.
После удаления швов хирургически обработанные участки тщательно орошают зубным спреем, зубы тщательно очищают с помощью резиновой чашки и полировочной пасты. Если процесс заживления позволяет проводить механическую чистку зубов, пациенту предлагают начинать аккуратное очищение зубов с помощью зубной щетки, которую предварительно размягчают в горячей воде. Для очищения межзубной области рекомендуют зубочистки.
После хирургического лечения не рекомендуется использование межзубных ершиков из-за риска травмирования межзубных тканей. Визиты повторяют с двухнедельными интервалами, проводится тщательный контроль образования зубного налета у пациента, а также корректировка метода чистки для обеспечения оптимального самостоятельного механического очищения. Интервал визитов для гигиенического контроля может постепенно увеличиваться в зависимости от результатов самостоятельного ухода пациента.
