Выбор метода операции для обработки карманов и корней зубов при пародонтите
Многие технические проблемы в пародонтальной хирургии связаны с трудностями точной оценки степени и типа разрушения. Кроме того, во время операции могут быть обнаружены не выявленные ранее дефекты или дефекты могут иметь более сложную анатомию, чем предполагалось изначально. Поскольку каждая хирургическая процедура, описанная в отдельных статьях на сайте ранее, предназначена для решения какой-то конкретной задачи или достижения конкретной цели, врач должен понимать, что не существует какого-то одного стандартного метода, подходящего для всех ситуаций.
В каждом случае используют различные методы и их комбинации, позволяющие выполнить общие задачи хирургической части пародонтологического лечения. Как правило, предпочтение отдают хирургическим методам терапии, которые сохраняют ткани или стимулируют их регенерацию, нежели ампутации и удалению тканей.
а) Общие показания к применению различных хирургических методов:
1. Гингивэктомия. Основным показанием к гингивэктомии служит наличие глубоких надальвеолярных карманов. Кроме того, гингивэктомия может быть использована для изменения контура десны, например для лечения кратерообразных дефектов и гиперплазии десен (см. рис. 43). В таких случаях этот метод часто называют пластикой десен.
Рисунок 43. Примеры морфологических нарушений десны: а — увеличение десны; б — проксимальный кратерообразный дефект мягких тканей, способствующий ретенции зубного налета и тем самым мешающий самостоятельному гигиеническому контролю со стороны пациента
Рисунок 51. Внутренняя скошенная гингивэктомия. Схематическая иллюстрация разреза в случае минимальной зоны десны
Гингивэктомия, как правило, не подходит для ситуаций, когда разрез приводит к удалению всей зоны десны. Это тот случай, когда дно зондируемого кармана, который необходимо иссечь, располагается на уровне или ниже уровня слизисто-десневого соединения. В качестве альтернативы в такой ситуации используется внутренняя косая гингивэктомия (рис. 51). Кроме того, поскольку гингивэктомия направлена на полное устранение пародонтального кармана, процедура не может использоваться в области кратерообразных костных дефектов.
Эти ограничения в сочетании с современным развитием хирургических методов, имеющих более широкую область применения, привели к менее частому использованию гингивэктомии.
2. Лоскутные операции с костной хирургией и без нее. Лоскутные операции могут применяться во всех случаях, когда показано хирургическое лечение заболеваний пародонта. Лоскутные операции особенно актуальны в областях, где карманы выходят за пределы слизисто-десневой границы и/или при лечении костных дефектов и дефектов в области фуркаций.
Преимущества лоскутных операций:
• Сохранение десны.
• Обнажение краевой альвеолярной кости, что позволяет оценить морфологию костных дефектов и провести их правильную обработку.
• Обнажение зоны фуркации, определение степени поражения и соотношения зуба и кости.
• Возможность перемещения лоскута на свой изначальный уровень или смещение апикально, что позволяет привести десневой край в соответствие с местными условиями.
• Сохранение эпителия полости рта, что помогает избежать необходимости наложения хирургической повязки.
• Пациенты обычно легче переносят послеоперационный период, чем после гингивэктомии.
б) Выбор метода лечения карманов мягких и твердых тканей при выполнении лоскутных операций. Классификации различных модификаций лоскутных операций, используемых при лечении заболеваний пародонта, основана на разделении методов работы с краевыми тканями и со слизисто-десневой областью, а также разделении на тканеустраняющие/резекционные и тканесохраняющие/реконструктивные методы (лоскут для формирования доступа для санации). Такая классификация менее точна, поскольку в конкретных ситуациях лечения некоторые методы сочетаются, кроме того, нет четкой взаимосвязи между признаками болезни и выбором конкретного хирургического метода.
С дидактической точки зрения более целесообразно рассматривать разделение хирургической терапии по принципу работы с мягкотканным компонентом карманов и твердыми тканями пародонтальных карманов на конкретном участке зуба (рис. 52).
Рисунок 52. Хирургические решения. Принятие решений о методах обработки мягких и твердых тканей пародонтального кармана
1. Мягкотканные карманы. Описание различных лоскутных процедур показывает, что в зависимости от используемого хирургического метода мягкотканный лоскут должен либо смещаться апикально, располагаясь на уровне костного гребня (оригинальный лоскут Видмана, лоскут Неймана и апикально перемещенный лоскут), либо сохраняться в корональной позиции (лоскут Киркланда, модифицированный лоскут Видмана и лоскутная операция с сохранением сосочка). Сохранение предоперационной высоты мягких тканей имеет эстетическое значение, особенно в области передних зубов.
Тем не менее долгосрочные результаты клинических исследований показали, что нет существенных различий в конечном положении края мягких тканей при проведении короналыюго и апикального позиционирования края лоскута. Различия в окончательном расположении десневого края при применении разных хирургических методов связаны с реконтурированием кости (Townsend-Olsen et al., 1985; Lindhe et al., 1987; Kaldahl et al., 1996; Becker et al., 2001). У многих пациентов важно проводить корональное позиционирование лоскута в области передних зубов, чтобы максимально отсрочить неизбежную рецессию мягких тканей. Однако в дистальных отделах зубного ряда стандартом считают апикальное смещение.
Независимо от положения лоскута, основная цель — достижение полного мягкотканного покрытия альвеолярного отростка не только со щечной/язычной, но и с проксимальных сторон. Крайне важно тщательно спланировать разрезы таким образом, чтобы эта цель была достигнута.
2. Костные карманы. При традиционной пародонтальной хирургии для устранения внутрикостной части надкостных дефектов, как правило, используют метод апикальной репозиции лоскута (-ов). Реконтурирование угловых и кратерообразных костных дефектов -эксцизионные методы, которые должны использоваться с осторожностью. Однако врач часто сталкивается с дилеммой: стоит ли устранять угловой костный дефект или нет. При принятии решений следует учитывать ряд факторов.
• Эстетичность.
• Зуб или область зубного ряда, вовлеченные в процесс.
• Морфология дефекта.
• Количество оставшихся тканей пародонта.
Поскольку альвеолярная кость поддерживает мягкие ткани, измененный процедурой реконтурирования уровень кости приведет к рецессии края мягких тканей. По эстетическим причинам устранение проксимальных костных дефектов в области передних зубов должно быть ограничено. Например, в случае апроксимальных кратерообразных дефектов зачастую достаточно уменыпить/устранить костную стенку с язычной стороны кратера, тем самым сохранив костную опору для мягких тканей с вестибулярной стороны (см. рис. 40). По эстетическим причинам иногда приходится идти на компромисс, удаляя меньший объем кости, и смиряться с тем, что карман не будет полностью устранен. Помимо эстетики, ограничивать объем реконтурирования костной ткани могут фуркации.
Рисунок 40. Остеопластика. Выравнивание межзубных кратерообразных дефектов путем удаления нёбной костной стенки. По эстетическим причинам щечную костную стенку сохраняют, чтобы поддержать высоту мягких тканей
Рисунок 53. Резорбция альвеолярной кости после процедуры модифицированного лоскута Видмана без реконтурирования костной ткани: а — вид участка на момент первичного хирургического лечения; б — при повторной операции, проведенной через 6 мес
Морфология дефекта может иметь различное значение для процесса восстановления/регенера-ции в постоперационном периоде (Rosling et al., 1976а; Cortellini et al., 1993, 1995a). В то время как двух- и особенно трехстеночные дефекты могут иметь большие возможности восстановления/ регенерации, нежели одностеночные дефекты и межзубные кратерообразные поражения. Кроме того, удаление внутрикостной соединительной/ грануляционной ткани во время хирургической процедуры всегда приводит к резорбции костного гребня, особенно в области, где костные стенки истончены, вследствие чего локально уменьшается вертикальный размер (рис. 53).
• Сохранение области в здоровом состоянии без костной ампутации (с надеждой на какую-то степень пародонтального восстановления, например костную пластику с последующим увеличением клинического прикрепления).
• Компромисс в объеме ампутации кости, неполное устранение карманов.
• Стимуляция процесса восстановления с помощью регенеративных процедур.
• Удаление зубов, вовлеченных в очаг, если костный дефект слишком обширный.
После тщательного анализа показаниями к костной хирургии в сочетании с апикальным смещением лоскута могут также быть наличие поддесневого кариеса, перфораций или переломов корней в корональной трети, неудовлетворительная ретенция несъемных протезов из-за коротких клинических коронок (процедура удлинения коронки). Необходимое в этих случаях удлинение коронки проводится за счет удаления значительного количества опорной кости и ее реконтурирования. Должно быть получено пространство (приблизительно 3 мм) между гребнем альвеолярной кости и корональным краем твердых тканей зуба (Bragger et al., 1992; Herrero et al., 1995; Pontoriero, Carnevale, 2001).
в) Инструментальная обработка корней. Прежде чем сделать разрезы для иссечения или отслаивания мягких тканей, следует провести тщательный осмотр, чтобы определить участки зуба, где остались пародонтальные поражения. Инструментальной обработке должны подвергаться только участки с патологическими признаками (кровотечением после зондирования карманов). Перед выполнением обработки должна быть удалена оставшаяся грануляционная ткань, после этого оценивают необходимость реконтурирования кости.
Инструментальную обработку корней выполняют с помощью ручных или ультразвуковых инструментов в зависимости от предпочтений врача. Ультразвуковые (звуковые) приборы имеют дополнительные преимущества в виде улучшения обзора за счет орошения и охлаждения (стерильным изотоническим раствором натрия хлорида). Инструментальную обработку корней в области внутрикостных дефектов, вогнутостей корня, входов в фуркации выполняют с помощью вращающихся мелкозернистых шаровидных алмазных боров.
г) Подготовка поверхности корней/биомодификация. Одна из важнейших задач в пародонтальной хирургии — сделать обнаженную поверхность корня биологически совместимой со здоровым пародонтом. В дополнение к механической санации для обработки корней используют различные агенты, такие как лимонная/фосфорная кислота, тетрациклин и ЭДТА. Кондиционирование/ биомодификация поверхности корней проводится методом травления и преследует несколько целей.
• Удаление смазанного слоя после механической санации.
• Деминерализация поверхности корня (лимонная кислота).
• Селективное удаление гидроксиапатита и обнажение коллагенового матрикса поверхности корня (ЭДТА).
• Локальное нанесение антимикробных соединений — тетрациклина (Тетрациклина гидрохлорида).
• Ингибирование коллагенолитической активности (тетрациклин).
• Усиление клеточных реакций.
• Профилактика врастания эпителия.
• Улучшение ретенции различных биомолекул в обнаженном коллагене.
• Экспрессия фенотипа цементобластов для колонизирующих клеток.
Следует отметить, что травление поверхности корня, проводимое при низком pH (например, лимонная или фосфорная кислота), может оказать непосредственное некротизирующее воздействие на окружающие ПС и другие ткани пародонта, а вещества, применяемые при нейтральном pH (например, ЭДТА), не имеют такого негативного эффекта (Blomlof, Lindskog, 1995а, b).
Хотя результаты исследований in vitro показали возможные преимущества применения кондиционирования/биомодификации поверхности корня за счет активизации клеточных реакций процесса заживления ран, польза от использования кислот, а также других химических агентов для кондиционирования в сочетании с методами традиционной пародонтальной хирургии была поставлена под сомнение (Blomlof et al., 2000). Гистологические данные свидетельствуют, что заживление после кондиционирования с помощью кислот или других химических веществ происходит в основном за счет эпителия или соединительной ткани связок пародонта без образования нового цемента.
