Техника процедуры дистального клина в хирургии пародонта
Во многих случаях лечение пародонтальных карманов на дистальной поверхности дистальных моляров осложняется наличием выпуклых тканей над бугром или выступающей ретромолярной «подушки». Наиболее прямой метод устранения карманов на верхней челюсти в таких случаях — это гингивэктомия. Разрез начинают на дистальной поверхности выпуклости и направляют к основанию кармана на дистальной поверхности моляра (рис. 33).
Однако когда кератинизированной десны мало или нет вообще или если был диагностирован дистальный угловой костный дефект, выступающие ткани должны быть уменьшены в размерах, но не полностью удалены. Это можно сделать с помощью процедуры дистального клина (Robinson, 1966). Эта техника облегчает доступ к костным дефектам и позволяет сохранить достаточное количество десны и слизистой оболочки, чтобы добиться хорошего покрытия мягкими тканями.
Рисунок 33. Процедура дистального клина. Простая гингивэктомия (пунктирная линия) может быть использована для устранения мягких тканей кармана и прилежащей «подушки» из фиброзной ткани
Рисунок 34. Процедура дистального клина: а — щечный и язычный вертикальные разрезы через ретромолярную «подушку» формируют треугольник позади моляра нижней челюсти; б — треугольный клин ткани отделяют от основной кости и удаляют; в — стенки щечного и язычного лоскутов утончают подрывающими разрезами (пунктирные линии); г — утонченные лоскуты укорачивают, чтобы избежать чрезмерного перекрытия операционного поля, и ушивают
Техника:
1. Проводят щечный и язычный вертикальные разрезы через выпуклость или ретромолярную «подушку», формируют треугольный клин (рис. 34, а). Для облегчения отслаивания лоскута щечный и язычный разрезы должны быть расширены в направлении вдоль медиальной щечной и язычной поверхностей дистального моляра.
2. Отслаивают вестибулярную и язычную стенки выпуклости или ретромолярной «подушки» и отделенный клин ткани отсекают и отделяют от кости (рис. 34, б).
3. Стенки вестибулярного и язычного лоскутов истончают (рис. 34, в). Иссеченные ткани удаляют, проводят санацию поверхности корней. При необходимости кость реконтурируют.
4. Щечный и язычный лоскуты укладывают на открытую альвеолярную кость, края обрезают, чтобы избежать чрезмерного перекрытия операционного поля. Лоскуты закрепляют в этом положении узловыми швами (рис. 34, г). Швы снимают приблизительно через 1 нед.
Рисунок 35. Модифицированная процедура дистального клина: а — глубокий пародонтальный карман в сочетании с угловым дефектом костной ткани с дистальной стороны моляра верхней челюсти; б-г — делают два параллельных обратноскошенных разреза, щечной и нёбный, от дистальной поверхности моляра к задней части бугра, где их соединяют щечно-язычным разрезом; г — щечный и нёбный разрезы продлевают в мезиальном направлении вдоль щечной и нёбной поверхностей моляра для облегчения отслаивания лоскута
Рисунок 36. Модифицированная процедура дистального клина: а — отслаивание щечного и нёбного лоскутов; б — прямоугольный клин отделен от зуба и подлежащей костной ткани, а затем удален
Рисунок 37. Модифицированная процедура дистального клина: а, б — последующее реконтурирование кости и санация корня, лоскуты утончают и укорачивают, чтобы избежать чрезмерного перекрытия операционного поля, и ушивают. На дистальной поверхности моляра нужно добиться плотного прилегания мягких тканей. Оставшуюся «подушку» фиброзной ткани, расположенную дистальнее линии щечно-язычного разреза, выравнивают с помощью гингивэктомии
Рисунок 38. Модификации разреза при методе дистального клина. Для обеспечения оптимального прилегания лоскута на участке фуркации техника разреза может быть изменена. При выполнении разреза должен учитываться объем прикрепленной кератинизированной десны, а также доступ к ретромолярной области
Оригинальная процедура дистального клина может быть изменена в соответствии с индивидуальными требованиями. Некоторые наиболее часто используемые модификации метода показаны на рис. 35-38, все они преследуют цель ликвидации глубокого кармана и обеспечения слизистого покрытия оставшегося участка.
