а) Периапикальное заживление после нехирургического лечения корневого канала. Понимание механизма заживления является столь же важным, что и знание патогенеза заболевания, поскольку целью лечения является удовлетворительное заживление. Если мы можем понять механизмы заживления ПА-очага, мы можем разработать подходы к лечению, максимизирующие благоприятные условия для появления заживления очага, такие как эффективная дезинфекция системы корневых каналов при нехирургической терапии корневых каналов, контроль за ПА-воспалением путем ввода лекарственных средств или включение факторов роста в костные трансплантаты при хирургическом эндодонтическом лечении.
Интересно, что заживление начинается сразу после начала воспаления. Когда раздражители (микробные и немикробные) в системах каналов или в ПА-тканях ликвидируются нехирургической или хирургической эндодонтической терапией, воспалительные медиаторы более не вырабатываются в ПА-тканях вследствие редукции воспалительных клеток.
Воспалительные медиаторы, которые уже присутствуют, инактивируются механизмами контроля в организме для предупреждения развития несдерживаемой воспалительной реакции. Этот процесс предшествует заживлению очага. Несмотря на то что большая часть информации известна о том, что запускает воспаление, относительно мало известно о том, что выключает воспалительную систему после элиминации раздражителей. Примерами противовоспалительных контролирующих механизмов хозяина являются:
1) ферментативное разрушение воспалительных активаторов;
2) природные ингибиторы воспалительных медиаторов (опиоиды, соматостатин, глюкокортикоиды);
3) относительный баланс между внутриклеточными уровнями циклического аденозинмонофосфата и циклического гуанозинмонофосфата;
4) противовоспалительная роль гистамина;
5) ингибиторы системы комплемента; и
6) противовоспалительные цитокины, такие как IL-4, IL-10, IL-13 и ТФР-β.
Кроме того, главный клеточный пусковой фактор воспаления, нейтрофильные лейкоциты, подвергаются апоптозу, и главный клеточный участник заживления поражения, макрофаги, секретируют противовоспалительные молекулы, такие как липоксины, резолвины и протектины.
Процесс заживления поражения тесно регулируется перекрестной связью клетка-клетка, взаимодействиями клетка-внеклеточное вещество и рецепторами клеточной поверхности, также как и временным и пространственным выделением разнообразных цитокинов, факторов роста и нейропептидов, а также апоптозом (табл. 3). Все эти клеточные и гуморальные факторы действуют вместе как антагонисты и синергисты и точно руководят процессом заживления. Это приводит к высоко организованному ответу, который позволяет восстановить исходную тканевую архитектуру. Заживление кажется запрограммированным событием.
В исследованиях на животных было получено много информации относительно патогенеза апикального периодонтита. И хотя исследования процесса заживления у зубов с апикальным периодонтитом после нехирургической терапии корневых каналов и эндодонтической хирургии проводились в малом количестве экспериментов на животных и исследований с участием человека, в литературе не описано ни одного исследования по изучению заживления очагов апикального периодонтита с образованием кист после нехирургического лечения корневого канала.
Заживление поражений при апикальном периодонтите после надлежащей нехирургической терапии корневых каналов идет по основному принципу раневого процесса в соединительной ткани в любом другом участке тела с образованием фиброваскулярной грануляционной ткани, удалением некротизированной ткани и мертвых бактерий активированными макрофагами, и заключительной репарацией или регенерацией поврежденной ткани. Заживление очагов апикального периодонтита в большой степени осуществляется регенерацией и в некоторой степени фиброзом. Местные тканевые резидентные клетки, вовлеченные в заживление ПА-очага, представлены остеобластами и MSC костного мозга альвеолярной кости и мультипотентными стволовыми клетками периодонтальной связки.
В течение ПА-заживления многие нежелательные гиперпластические клетки (например, эндотелиальные клетки, фибробласты, эпителиальные клетки) удаляются апоптозом, а внеклеточный матрикс ремоделируется металлопротеиназами. Такой патологический процесс, как распространенный фиброз, возникает нечасто, и разрушенные ПА-ткани могут быть в целом восстановлены до их первоначальной структуры за счет процесса регенерации.
Временное и пространственное отношение между альвеолярной костью, цементом и периодонтальной связкой в течение заживления ПА-очага после нехирургической терапии корневых каналов не может быть ясно очерчено. Тем не менее процесс заживления, судя по всему, повторяет эмбриональный морфогенез разрушенных тканей или органов во многих случаях. Процесс заживления ПА-ткани после нехирургической терапии корневых каналов может быть аналогичен процессу заживления после направленной тканевой регенерации в периодонтальной терапии: регенерация нового цемента, новой альвеолярной кости и новой периодонтальной связки. И НЛКК, и направленная тканевая регенерационная терапия при заболевании пародонта предназначены для удаления раздражителей и обеспечения благоприятной микросреды, способствующей регенерации периодонтальных тканей, разрушенных апикальным периодонтитом и маргинальным пародонтитом соответственно.
В течение ПА-заживления клетки жизнеспособной периодонтальной связки рядом расположенных поверхностей корня пролиферируют и покрывают поверхности корня, у которых периодонтальная связка была разрушена апикальным периодонтитом и удалена макрофагами. Происходящие из гертвиговского эпителиального корневого влагалища белки (т.е. матриксные белки эмали) требуются для дифференцировки цементобластов из эктомезенхимальных стволовых клеток в зубном фолликуле в процессе развития зуба. Клетки гертвиговского эпителиального корневого влагалища в зрелых зубах отсутствуют.
Тем не менее внеклеточный матрикс и факторы роста цемента (т.е. ИФР-1, FGF, EGF, BMP, ТФР-β, PDGF) после цементной резорбции в зрелых зубах отделяются и приобретают способность индуцировать пролиферацию, миграцию, прикрепление и дифференцировку мульти-потентных стволовых клеток периодонтальной связки в цементобластоподобные клетки и вырабатывать цемен-тоидную ткань на поверхности корня, где отсутствует периодонтальная связка.
Этот процесс аналогичен образованию репаративного дентина стволовыми клетками пульпы при процедуре прямого покрытия пульпы, где такие факторы роста, как ТФР-β, высвобождаются из мест связывания с веществом дентина. Резорбция корня, в которую вовлекается цемент или и цемент, и дентин, может быть восстановлена только цементоидной тканью, поскольку мультипотентные стволовые клетки периодонтальной связки неспособны к дифференцировке в одонтобласты, вырабатывающие дентин.
Кость обладает замечательной способностью регенерировать в ответ на повреждение. В течение заживления ПА-очага остеопрогениторные клетки или мезенхимальные клетки, выстилающие поверхности эндоста — стимулированные ТФРβ, BMP, ИФР, PDGF, VEGF и цитокинами, выделенными стромальными клетками, остеобластами, тромбоцитами, а также веществом кости после резорбции — могут подвергаться пролиферации и дифференцировке в остеобласты и продуцировать костный матрикс. Когда одна из кортикальных костных пластинок (щечная или язычная/небная) разрушается, остеопрогениторные клетки во внутреннем слое надкостницы под слизистой оболочкой полости рта — стимулированные ТФР-β, BMP, ПФР, PDGF и VEGF — также способны к пролиферации и дифференцировке в остеобласты и могут вырабатывать вещество кости. Если и щечная, и язычная/небная кортикальные пластинки разрушены обширным поражением при апикальном периодонтите, возможно, что это повреждение может быть восстановлено репарацией с помощью фиброзной рубцовой ткани вследствие чрезмерного разрушения надкостницы под слизистой оболочкой полости рта.
Соответственно, направленная тканевая регенерация с использованием мембран и костных трансплантатов рекомендована для предотвращения врастания фибробластов из надкостницы или подслизистой в костный дефект, а также для улучшения ПА-заживления, если необходима ПА-хирургия.
Клеточные и молекулярные механизмы избыточного образования рубцовой ткани при заживлении ПА-поражения поняты не полностью. Факторы роста/цитокины могут играть важную роль в регуляции экспрессии гена фибробластов и излишнем образовании рубцовой ткани.
Регененировавшая периодонтальная связка в итоге подвергнется ремоделированию в зрелую периодонтальную связку, у которая одна группа коллагеновых волокон (шарпеевские волокна) входит в новобразованный цемент, а другая — в новообразованную альвеолярную кость. Таким образом, регенерация разрушенных ПА-тканей, цемента, периодонтальной связки и альвеолярной кости завершается.
б) Периапикальное заживление после хирургического эндодонтического лечения. Механизм заживления ПА-поражение после нехирургической и хирургической эндодонтической терапии аналогичен, но скорость заживления ПА-тканей после эндодонтической хирургии выше, чем при нехирургическом лечении. При хирургическом эндодонтическом лечении, врач устраняет такие раздражители, как некротизированные клетки, тканевые остатки и бактерии ПА-поражений. Это называется хирургической очисткой. В противоположность этому, при нехирургической эндодонтической терапии, активированные макрофаги убивают бактерии и выполняют очистку ПА-поражений, которая называется биологической очисткой. Хирургическая очистка является очень эффективной и, конечно, довольно быстрой, в то время как биологическая очистка поражения требует больше времени. Тем не менее эндодонтическая хирургия является более агрессивной. Кроме того, правильный выбор случая является более важным в эндодонтической хирургии, чем в нехирургической эндодонтической терапии.
Отличительной чертой между нехирургическим и хирургическим эндодонтическим лечением является то, что целью нехирургической эндодонтической терапии является удаление первичной микробной этиологии из системы корневых каналов, а цель хирургической эндодонтической терапии часто заключается в том, чтобы запечатать микробную причину в пределах системы корневого канала с помощью пломбирования верхушки корня в большинстве случаев.
в) Могут ли радикулярные кисты при апикальном периодонтите регрессировать после нехирургического эндодонтического лечения? Основываясь на гистологии и клеточной биологии, ни одно из исследований не показало, что апикальные истинные кисты отличаются от апикальных карманных кист. Было высказано предположение, что карманные кисты при апикальном периодонтите могут регрессировать после нехирургической терапии корневых каналов по механизму апоптоза или запрограммированной гибели клеток, основанной на молекулярной клеточной биологии. Напротив, апикальные истинные кисты могут быть менее склонны к излечению после нехирургической терапии корневых каналов из-за их само-поддерживающегося характера. Инфильтрация воспалительных клеток всегда гистологически присутствует в выстилающем эпителии или фиброзной соединительной ткани капсулы апикальных истинных кист. Это говорит о непрерывном воздействии раздражителей (таких как бактерии), которые присутствуют в системе корневых каналов, ПА-тканях или просвете кист, привлекающих воспалительные клетки к выстилающему эпителию кистозной оболочки или фиброзной соединительнотканной капсуле.
Неизвестно, способны ли эпителиальные клетки апикальных истинных кист функционировать как аутокринные клетки и секретировать факторы роста для поддержания собственного выживания. Важно понимать, что апикальная истинная киста полностью отличается от одонтогенной кератокисты, которая самоподдержи-вается вследствие того, что является новообразованием. Биологически маловероятно, что гиперпластические эпителиальные клетки воспалительных апикальных истинных кист внезапно превратятся в клетки, которые ведут себя как самоподдерживающиеся новообразования. Любое заболевание, вызванное инфекцией, должно иметь возможность регрессировать после удаления его возбудителя(-ей), если раздражители сами по себе не являются агентами, индуцирующими развитие новообразований, или канцерогенами, такими как некоторые вирусы и злокачественные опухоли человека. Из патогенеза, гистологии и молекулярной клеточной биологии следует, что апикальные истинные кисты похожи на карманные кисты. Соответственно, апикальные истинные кисты, похожие на карманные кисты, могут регрессировать после НЛКК апоптозом, если инфицирование корневого канала эффективно контролируется. Это предположение согласуется с высокой способностью к заживлению, наблюдаемой после нехирургического лечения корневого канала.
При апикальных периодонтитах с образованием кист кисты должны регрессировать до того, как ПА-ткани восстановят их первоначальную архитектуру. Неизвестно, какая матрица служит каркасом для эндотелиальных клеток, фибробластов и остеобластов для миграции в просвет регрессирующих кист после нехирургической терапии корневых каналов. Полная регрессия радикулярных кист после НЛКК может быть вызвана любым из нескольких возможных сценариев. Регрессия радикулярных кист и регенерация кости могут возникать одновременно; или во время регрессии корешковых кист часть эпителия кистозной оболочки может распадаться из-за апоптоза местных эпителиальных клеток. Вместе с расщеплением базальной мембраны матричными металлопротеиназами это может позволить волокнистой соединительной ткани капсулы прорасти в просвет радикулярных кист. В конце концов, выстилающий эпителий кистозной оболочки будет полностью регрессировать или превращаться в эпителиальные клеточные островки, остающиеся в периодонтальной связке.
Обобщая сказанное, можно сказать, что наши знания о механизмах образования кист и их заживлении представляют собой соблазнительные клинические исходы и четко подтверждают вывод о том, что необходимы дополнительные исследования для понимания сложных механизмов регрессирования воспалительных апикальных кист, как карманных, так и истинных.
г) Факторы, влияющие на заживление периапикального очага поражения после эндодонтического лечения. На заживление периапикального очага могут влиять местные и системные факторы. Инфекция будет осложнять и препятствовать заживлению, чужеродные тела могут ухудшить заживление, и питание также может влиять на этот процесс. Есть сообщения о том, что сахарный диабет уменьшает вероятность заживления апикальных периодонтитов после НЛКК. Ослабление неспецифического иммунного ответа и нарушения сосудистой системы, по-видимому, оказали значительное влияние на успех НЛКК зубов с апикальным периодонтитом. Однако пациенты с ослабленным иммунитетом, такие как ВИЧ-инфицированные пациенты, реагировали, как и пациенты контрольной группы после нехирургического эндодонтического лечения. Несмотря на то что курение не было связано с увеличением частоты возникновения апикального периодонтита и прогнозом нехирургической терапии корневых каналов, оно может увеличивать риск развития таких осложнений ПА-хирургии, как боль и отек.
Пациенты, получающие лучевую терапию челюстей и бисфосфонатное лечение, имеют риск развития остеонекроза челюстных костей, поэтому для таких пациентов рекомендуется НЛКК. Однако для эндодонтической хирургии рекомендуется использовать рекомендации Ассоциации челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов относительно остеонекроза челюстей, связанного с приемом бисфосфонатов. Для бессимптомных пациентов, которые принимали бисфосфонат перорально менее 3 лет и не имели клинических факторов риска, эндодонтическая хирургия не противопоказана. Тем не менее необходимо проконсультироваться с лечащим врачом пациента. Следует избегать любых хирургических процедур у пациентов, получающих бисфосфонат внутривенно. Для того чтобы предотвратить осложнение в виде остеонекроза в том случае, если пациенты собираются начать лучевую или бисфосфонатную терапию, до ее начала необходимо завершить нехирургическое или хирургическое эндодонтическое лечение.
