Диагностика и лечение наружной воспалительной резорбции корня зуба
а) Клинические характеристики. Зуб, о котором идет речь, может выглядеть нормально, но он не будет отвечать положительно на тесты жизнеспособности пульпы. В далеко зашедших случаях могут присутствовать признаки пульпита и/или ПА-периодонтита (например, изменение цвета зуба, наличие свища и/или чувствительность к перкуссии и/или пальпации).
б) Рентгенологические характеристики. Как было отмечено, диагностика НВР основывается только на рентгенологическом проявлении процесса. НВР характеризуется рентгенологически просветлением, вогнутой поверхностью и иногда неровными чашеобразными углублениями вдоль поверхности корня, соответствующими и связанными с рентгенологическими просветлениями в подлежащей альвеолярной кости.
Полная утрата компактной пластинки наблюдается в области резорбции. Начальные рентгенологические признаки НВР часто могут быть заметны уже через 3-4 нед после травматического повреждения зуба, вовлекающего ткани пародонта, и НВР, если она разовьется, всегда наблюдается в течение 1 года после повреждения.
НВР может так быстро начинаться и агрессивно прогрессировать, что полная резорбция всего корня может развиться в течение 3 мес. Был изучен диагностический потенциал большого количества систем получения рентгенологического изображения с различной степенью успеха.
Традиционные внутриротовые рентгенологические изображения (цифровые или на пленке) в настоящий момент являются клиническим относительным стандартом для обнаружения НРК после вывиха и авульсии. Однако известно, что данная форма изображений является неподходящим методом обнаружения симулированной НРК, особенно когда полости имеют малые размеры. Клинические исследования также продемонстрировали, что традиционная рентгенография сильно недооценивает протяженность воспалительной резорбции корня.
Апикальная резорбция. А. 22-летний пациент мужского пола, жалующийся на боль при жевании. Она была вызвана моляром, который был вылечен эндодонтически за 1 год до этого. Рентгенография показала наличие пломбировочного материала только в устьях корневых каналов и периапикальное рентгенологическое просветление на мезиальном корне. Было рекомендовано повторное эндодонтическое лечение, но пациент от него отказался. В. Пациент вернулся спустя 3 года и 3 мео из-за абсцесса, который вызывал сильную боль. На рентгенограмме были обнаружены деструктивный мезиальный кариес и крупное периапикальное рентгенологическое просветление у обоих корней, вместе с резорбцией целой апикальной трети дистального корня
Andreasen и соавт. провели эксперименты в условиях ex vivo, в которых изучалась диагностическая точность традиционных ретгенографических изображений в обнаружении экспериментально смоделированных НВР и поверхностной резорбции. Полости при симулированной резорбции были расположены на мезиальной, дистальной или язычной поверхностях и в цервикальной, средней или апикальной третях. 9 выполненных до вмешательства рентгенограмм и 9 рентгенограмм после вмешательства были сделаны у каждого образца, всего — 60 рентгенограмм для 5 образцов.
Рентгенограммы различались в ангуляции между образцом и рентгеновским лучом, а также во времени экспозиции.
Более чем 50% средних и больших полостей были идентифицированы, но ни одна из малых полостей не могла быть визуализирована на рентгенограмме, вне зависимости от горизонтального рентгеновского луча или плотности пленки. Трабекулярная структура (шум) альвеолярной кости скрывала маленькие полости. Симулированные полости резорбции на проксимальных поверхностях зубов было значительно легче идентифицировать, чем поражения на язычной стороне зуба.
Однако расположение полостей вдоль длины корня (корональная, средняя или апикальная треть) никак не влияло на возможность их обнаружения исследователями. Полости легче идентифицировать на высококонтрастных пленках; доступность преоперативных рентгенограмм и изображений с множественной ангуляцией образцов увеличивала шансы обнаружения полостей.
Chapnick использовал такой же экспериментальный план, как и Andreasen и соавт., для дальнейшего определения эффективности традиционной рентгенографии для обнаружения экспериментально смоделированной НРК. Рентгенограммы с множественной ангуляцией и изменения в параметрах экспозиции также были использованы в данном исследовании в попытке максимизировать диагностическую значимость рентгенограмм. Несмотря на то что исследователи могли идентифицировать некоторые небольшие симулированные резорбтивные полости, эти дефекты было значительно труднее обнаружить, чем средние или крупные.
Соглашаясь с Andreasen и соавт., Chapnick сделал выводы, что традиционная рентгенография является неподходящим методом обнаружения разной НРК.
Goldberg и соавт. сделали заключение, что «рентгенография — не очень точная процедура для достижения ранней и точной диагностики резорбтивных дефектов».
В исследованиях, посвященных этому вопросу, применялась общепринятая традиционная, внутриротовая рентгенография на основе пленки, Borg и соавт. пришли к выводу, что цифровые системы на основе ПЗС и фотостимулируемой фосфорной пластины (ФФП) столь же чувствительны, что и пленочная рентгенография, при обнаружении симулированной НРК.
В аналогичном исследовании Kamburoglu и соавт. обнаружили, что, несмотря на то что ПЗС-система в их исследовании использовалась так же, как и обычные рентгеновские пленки, ФФП-система была значительно менее точной при идентификации искусственных полостей. В соответствии с Andreasen и соавт. и Goldberg и соавт., данное исследование в дальнейшем показало, что поражения, созданные на проксимальных поверхностях корней, было легче обнаружить, чем созданные на щечных/язычных поверхностях, и что лучшие результаты были получены, когда изображения с множественной ангуляцией и предоперативные рентгенограмммы были доступны для изучения в одно и то же время.
Клинические исследования, напрямую сравнивающие возможности внутриротовых рентгенограмм и КЛКТ, при обнаружении и диагностике НВР являются ограниченными. Одно из клинических исследований показало, что КЛКТ превосходит традиционную рентгенографию при диагностике и определении протяженности неспецифической воспалительной резорбции на поверхности корней.
D’Addazio и соавт. сравнили возможности КЛКТ и ПА-рентгенографии в обнаружении полостей симулированной наружной резорбции приблизительно от 2 мм в диаметре на человеческой модели ex vivo. Несмотря на то что оба метода визуализации были на 100% чувствительны при обнаружении поражений, только КЛКТ могла точно оценить расположение дефектов на поверхности корня и их взаимоотношения с корневым каналом, даже если ПА-рентгенограммы с множественной ангуляцией тестируемых зубов были доступны для исследователей.
Alqerban и соавт. сравнили возможности двух систем КЛКТ и традиционной панорамной рентгенографии при обнаружении симулированных резорбтивных поражений на наружной поверхности различного размера, связанных с ретенцией клыка. Авторы отметили, что КЛКТ-системы с малым или средним ПЗ превосходили традиционную панорамную рентгенографию при обнаружении симулированных полостей наружной резорбции вне зависимости от размера полости.
Не было никакой статистической разницы между диагностическими возможностями КЛКТ-систем. Однако традиционная панорамная рентгенография редко используется в специфических эндодонтических исследованиях. Внутриротовая рентгенография в настоящее время является методом выбора для оценки травматически поврежденных постоянных зубов, у которых может развиваться НВР.
Более недавнее исследование группы из Королевского колледжа Лондона привело к выводам, что КЛКТ был надежным и действенным методом обнаружения симулированной НВР, и значительно более хорошим, чем внутриротовая ПА-рентгенография. Durack и соавт. установили, что изменение параметров экспозиции с сокращением дозы радиации вдвое не имело негативного влияния на диагностическую значимость восстановленных изображений.
в) Лечение. Клиническое лечение НВР основывается на эффективном устранении причинного агента — инфицированной некротизированной ткани пульпы в просвете корневого канала. Это останавливает резорбтивный процесс и создает окружающую среду, способствующую восстановлению твердых тканей разрушенной поверхности корня. Следовательно, необходимо начинать лечение корневого канала сразу после идентификации рентгенологических признаков НВР. Исключением являются реплантированные зубы с закрытыми верхушками.
В этих случаях лечение корневого канала должно быть выполнено через 7-10 дней после реплантации, даже если рентгенологических признаков НВР не было. Чем раньше резорбция диагностируется и подвергается лечению, тем лучше прогноз для пораженного зуба. Неправильная диагностика и лечение данного состояния могут привести к потере зуба.
Эффективная хемомеханическая обработка корневого канала является главным для достижения успеха при лечении корневого канала и замедления и прекращения НВР. В принципе, конкретный используемый протокол не имеет значения, если выполняются биологические задачи. Длительные внутриканальные вложения гидроокиси кальция могут быть полезными при лечении установленной НВР; однако данный протокол следует использовать разумно из-за связанного с ним риска перелома корня.
Во многих случаях НВР настолько обширна, что зуб невозможно спасти и требуется его удаление.
г) Последствия и прогноз наружной воспалительной резорбции. Заживление НВР рентгенологически характеризуется прекращением резорбтивного процесса, разрешением рентгенологического просветления в прилежащей кости и восстановлением пространства пародонтальной связки. Как было отмечено ранее, при отсутствии лечения НВР может прогрессировать так быстро, что канал может быть полностью резорбирован за 3 мес. Для незрелых зубов прогноз особенно неблагоприятен.
