Наружная цервикальная резорбция (НЦР) — это одна из форм резорбции корня, которая берет свое начало на наружной поверхности корня, но может захватывать дентин корня в любом направлении и в различной степени. НЦР обычно развивается непосредственно апикальнее эпителиального прикрепления зуба. В здоровых зубах с нормальным пародонтальным прикреплением это происходит в пришеечной области зуба, эта особенность дает название этой резорбции. Однако в зубах с развившейся рецессией десны и потерей пародонтальной поддержки и/или развившимся длинным соединительным эпителием резорбтивный дефект может начинаться более апикально.
В литературе НЦР также упоминается как инвазивная цервикальная резорбция, супраоссальная внеканальная инвазивная резорбция, ПА воспалительная резорбция корня и субэпителиальная НРК. Авторы данной главы предпочитают термин НЦР, поскольку он описывает природу и локализацию данного поражения.
а) Этиология и патогенез. Точные этиология и патогенез НЦР до сих пор полностью не выяснены. Считается, что резорбтивный процесс НЦР аналогичен любым другим типам резорбции: для возможности присоединения кластных клеток к подлежащему дентину должен существовать разрыв в защитных неминерализованных слоях, аналогичные клетки должны подвергаться стимуляции для бесконечного течения процесса. Однако при НЦР были идентифицированы только некоторые из факторов, предрасполагающих поверхность корня к деятельности кластных клеток.
Анатомический контур цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) является вариабельным, и соединение между эмалью и цементом этой области не во всех зубах является плотным. Это может приводить к обнажению участков незащищенного дентина, которые уязвимы для остеокластической деятельности, в области пришеечной области некоторых зубов.
Heithersay исследовал потенциальные предрасполагающие факторы в 257 случаях НЦР у 222 пациентов. Ортодонтическое лечение, травма зубов, оральная хирургия, пародонтальная терапия, бруксизм, внутрикоронковые реставрации, отсроченное прорезывание зуба, разрушение эмали и дефекты развития зубов были определены как потенциальные предрасполагающие факторы, как самостоятельно, так и в их сочетании между собой. Ортодонтическое лечение было наиболее распространенным одиночным определяющим фактором, идентифицированным у 21% пациентов с лечением в анамнезе и в 24% оцениваемых зубов.
Травма зубов была единственным идентифицируемым предрасполагающим фактором для НЦР у 14% исследованных зубов. Процедуры оральной хирургии (особенно те, в которые была вовлечена пришеечная область пораженного зуба) были идентифицированы как единственный этиологический фактор в 6% случаев. Специфические хирургические процедуры включали удаление частично и полностью прорезавшихся третьих моляров, прилегающих к пораженному зубу, воздействие на непрорезавшиеся клыки или сверхкомплектные зубы, трансплантацию клыков и хирургическую ампутацию зубов с заболеваниями пародонта. Внутрикоронковое отбеливание было выделено в качестве единственного очевидного предрасполагающего фактора у 5% пациентов. В ряде случаев было обнаружено сочетание предрасполагающих факторов.
Наружная цервикальная резорбция с замещением. А. Рентгенограмма верхнего центрального резца 34-летней женщины-пациента, которая вернулась повторно спустя 11 лет после удара в лицо крокетным шаром. Стоматолог ошибочно диагностировал резорбтивный дефект как кариес и попытался его лечить соответственно. Зуб был бессимптомен; однако было обнаружено погружение зонда на 4 мм при зондировании пародонта с нёбной стороны зуба. Конусно-лучевая компьютерная томография подтвердила наличие НЦР-дефекта. Зуб был признан не реставрируемым и был удален с согласия пациента. B. Вид с нёбной стороны зуба в конце процесса деминерализации, во время его погружения в очищающее вещество. Зуб был разделен на 4 части, которые по отдельности были залиты в парафиновые блоки. C. Аксиальный срез конусно-лучевой компьютерной томографии через корональную треть на уровне линии 1 на B. Соответственные гистологические срезы показывают, что большая часть дентина была замещена костеподобной тканью. Корневой канал более не присутствует. (Окрашивание гематоксилин-эозином; оригинальное увеличение x8). D. Аксиальный срез конусно-лучевой компьютерной томографии, проходящий через среднюю треть на уровне линии 2 на B. Корневой канал на этом уровне может быть оценен, хотя и уменьшен в размере, но он кажется очерченным костеподобной тканью (оригинальное увеличение x8). E. Аксиальный срез конусно-лучевой компьютерной томографии, взятый в апикальной трети на уровне линии 3 в B. На этом уровне канал имеет такой же размер, как и в контралатеральном зубе. Гистологический срез подтверждает отсутствие костеподобной ткани (оригинальное увеличение x8).
Окончание. F. Фрагмент C, показывающий переход из дентина в костеподобную ткань (оригинальное увеличение x100). G. Большее увеличение F. Метапластическая ткань не образует типичную для кости пластинчатую структуру (оригинальное увеличение x400). H. Фрагмент канала из D. Метапластическая костеподобная ткань концентрически заместила находящуюся рядом с ним часть дентина, оставив на месте уменьшенный слой оригинального дентина (оригинальное увеличение x25). I. Высокочеткое изображение подтверждает, что ткань, окружающая канал, является дентином (оригинальное увеличение x400). Внимание. Резорбтивный процесс, за которым следует замещение костеподобной тканью, начинается в пришеечной области и распространяется в апикальном направлении, прокладывая туннель в дентине по окружности к переходу между средней и апикальной третями зуба
Например, у 4,3% пораженных зубов было сочетание ортодонтического лечения в анамнезе с другим потенциальным предрасполагающим фактором, прежде всего травмой зуба и/или внутрикоронковым отбеливанием. Кроме того, 7,7% оцененных пациентов имели в анамнезе отбеливание и травму зуба, 1,8% имели в анамнезе травму зуба, отбеливание и ортодонтическое лечение и 0,9% ранее подвергались отбеливанию и ортодонтическому лечению.
Хотя данные, полученные в этом исследовании, являются ценной и, вероятно, наиболее полной информацией о потенциальных причинах НЦР, никаких окончательных причинно-следственных связей установлено не было. В случаях, вызванных комбинацией предрасполагающих факторов, невозможно было окончательно определить, являлось ли развитие НЦР результатом одного конкретного события или сочетания факторов, или принимали ли на самом деле участие какие-либо из выделенных причин. У 15% пациентов, изученных в исследовании Heithersay, не было выявлено никакого потенциального предрасполагающего фактора. Кроме того, внутрикоронковые реставрации были отнесены к возможным предрасполагающим факторам только в тех случаях, когда не было выявлено никакой другой вероятной причины.
Существующие взгляды на то, как резорбтивный процесс поддерживается после того, как кластерные клетки связались с дентином корня при НЦР, противоречивы. Первая концепция заключается в том, что микроорганизмы, происходящие из десневой борозды, являются стимулом для продолжения резорбции. Противоположная гипотеза, предложенная Heithersay, говорит о том, что НЦР является разновидностью «доброкачественного пролиферативного фиброваскулярного или фиброкостного расстройства», в котором микроорганизмы не играют никакой активной роли и либо отсутствуют на месте резорбции, либо проникают в нее только вторично.
б) Гистологические проявления. Гистологическая картина НЦР аналогична другим формам резорбции с некоторыми уникальными особенностями, отражающими инвазивную природу процесса. На ранних стадиях грануляционная (фиброваскулярная) ткань занимает резорбтивную полость, и одонтокласты могут быть обнаружены в лакунах на фронте резорбции этого дефекта. Клетки острого воспаления часто отсутствуют в месте резорбции на ранних стадиях НЦР, но на поздней стадии может возникнуть вторичная бактериальная колонизация области резорбции.
Полость резорбции распространяется вниз по системе корневых каналов и движется, как правило, по окружности, либо в апико-корональном направлении через дентин корня без соединения с корневым каналом. Узкие «каналы» резорбции простираются через дентин и могут взаимодействовать с пародонтальной связкой. Однако перфорация стенки корневого канала обычно возникает только на поздней стадии, поскольку предентин обеспечивает защиту против резорбтивных клеток. Следовательно, ткань пульпы, подлежащая к месту резорбции, имеет нормальное гистологическое строение вплоть до инвазии резорбции в корневой канал.
В случае если поражение прогрессирует, в полостях резорбции откладывается костеподобная ткань в прямом контакте с подлежащим дентином; это попытка восстановить предыдущую деструкцию ткани.
