Диагностика и лечение наружной цервикальной резорбции корня зуба
а) Клинические характеристики. Клинические характеристики НЦР вариабельны (рис. 1 и 2). Процесс очень часто является покоящимся и бессимптомным, особенно на ранних стадиях, и отсутствие клинических признаков и симптомов встречается очень часто; диагноз обычно ставится в результате случайного рентгенологического обнаружения.
Рисунок 1. Наружная цервикальная резорбция. А. 55-летняя женщина с бессимптомным «розовым пятном». В анамнезе не было предрасполагающих факторов. В. Периапикальная рентгенография показала рентгенопрозрачные дефекты на проксимальных сторонах верхнего левого центрального резца; отметьте зазубренные границы. C. Восстановленный срез конусно-лучевой компьютерной томографии показал истинную протяженность поражения НЦР. Отметьте, что стенка корневого канала кажется интактной. Тормозные факторы в стенке корневого канала/одонтобластическом слое предотвращают проникновение НЦР-поражения в корневой канал. D. 41 -летний мужчина (первичный прием). Обычное рентгенологическое обследование выявило слабо определяемое периапикальное просветление в корне верхнего центрального правого резца. Проявление говорит о наружной цервикальной резорбции; в раннем подростковом возрасте пациент был подвергнут ортодонтическому лечению и помнит по крайней мере 2 случая «постукивания по зубу» в очень молодом возрасте. Восстановленные сагиттальные (E) и корональные (F) срезы конусно-лучевой компьютерной томографии выявили истинный характер НЦР-поражения и показали, что поражение лечению не подлежит. С пациентом были обсуждены варианты лечения, и было решено периодически осматривать зуб. G. Четырехлетняя рентгенограмма показывает отсутствие изменений размера бессимптомного поражения
Рисунок 2. А. Верхний левый центральный резец этого пациента имел розовое пятно и полость. B. Рентгенограмма выявила необычное проявление наружной цервикальной резорбции; поражение является циркулярным и имеет хорошо различимые края. Отметьте, что контур корневого канала является видимым и интактным на протяжении всего рентгенопрозрачного поражения. C. Зуб не подлежал восстановлению и был удален; отметьте большое количество грануляционной ткани. D. Трехмерная реконструкция удаленного зуба с данных микротомографии выявляет костеподобную ткань под вышележащей грануляционной тканью. Следует отметить интактную стенку корневого канала [красная стрелка). E. Корональная реконструкция из микротомографического сканирования выявляет то, как предентин [красная стрелка] предотвратил инвазию НЦР-дефекта в корневой канал. Кроме того, можно увидеть костеподобную ткань [желтая стрелка]. Вид после лечения (F) и рентгенограмма [G] после замещения верхнего левого центрального резца коронкой на имплантате.
Розовое или красное изменение цвета может развиться в пришеечной области зуба; при наличии оно часто предупреждает пациента или клинициста о возможно существующей проблеме. Дисколорит обусловлен фиброваскулярной грануляционной тканью, заполняющей дефект резорбции, на периферии которого уменьшена толщина эмали и дентина вследствие потери твердых тканей.
Грануляционная ткань придает зубу розовый оттенок через тонкую эмаль и дентин в области резорбции. Грануляционная ткань может перфорировать эмаль или дентин на уровне десневого края, что напоминает слабую гиперплазию десны. Изменение цвета, называемое иногда «розовым пятном», может быть достаточно малозаметным и часто случайно обнаруживается пациентом, стоматологом или, все чаще и чаще, стоматологическим гигиенистом.
Однако оно является относительно редкой чертой НЦР. Более того, оно должно появляться в том месте, где оно легко может быть замечено (например, на губной поверхности передних зубов). В области резорбции может возникнуть потеря пародонтального прикрепления, и зондирование резорбтивного дефекта или связанного с ним пародонтального кармана вызывает профузную кровоточивость грануляционной ткани.
По мере прогрессирования процесса могут возникнуть перфорация стенки корневого канала и бактериальная контаминация пульпы. В пораженном зубе могут развиться пульпит и связанные с ним клинические симптомы. В конечном счете может развиться некроз и хронический апикальный периодонтит.
Клинические признаки и симптомы могут быть первым проявлением проблемы с пораженным зубом; они могут включать дисколорит зуба, самопроизвольную локализованную боль, чувствительность к пальпации в области апекса этого зуба, свищевой ход с отделяемым и/или припухлость щечной борозды.
б) Рентгенологические характеристики. Рентгенологическое проявление НЦР зависит от расположения, протяженности инвазии и относительных пропорций костно-фиброзной и фиброваскулярной ткани, заполняющей резорбтивную полость. Все дефекты НЦР проявляются как рентгенологическое просветление различной плотности, часто в пришеечной области пораженного зуба или зубов, но не ограничиваясь ей (см. рис. 1 и 2; а также рис. 3 и 4).
Рисунок 3. Наружная цервикальная резорбция с замещением. А. Рентгенограмма верхнего центрального резца 34-летней женщины-пациента, которая вернулась повторно спустя 11 лет после удара в лицо крокетным шаром. Стоматолог ошибочно диагностировал резорбтивный дефект как кариес и попытался его лечить соответственно. Зуб был бессимптомен; однако было обнаружено погружение зонда на 4 мм при зондировании пародонта с нёбной стороны зуба. Конусно-лучевая компьютерная томография подтвердила наличие НЦР-дефекта. Зуб был признан не реставрируемым и был удален с согласия пациента. B. Вид с нёбной стороны зуба в конце процесса деминерализации, во время его погружения в очищающее вещество. Зуб был разделен на 4 части, которые по отдельности были залиты в парафиновые блоки. C. Аксиальный срез конусно-лучевой компьютерной томографии через корональную треть на уровне линии 1 на B. Соответственные гистологические срезы показывают, что большая часть дентина была замещена костеподобной тканью. Корневой канал более не присутствует. (Окрашивание гематоксилин-эозином; оригинальное увеличение x8). D. Аксиальный срез конусно-лучевой компьютерной томографии, проходящий через среднюю треть на уровне линии 2 на B. Корневой канал на этом уровне может быть оценен, хотя и уменьшен в размере, но он кажется очерченным костеподобной тканью (оригинальное увеличение x8). E. Аксиальный срез конусно-лучевой компьютерной томографии, взятый в апикальной трети на уровне линии 3 в B. На этом уровне канал имеет такой же размер, как и в контралатеральном зубе. Гистологический срез подтверждает отсутствие костеподобной ткани (оригинальное увеличение x8).
Рисунок 3. Окончание. F. Фрагмент C, показывающий переход из дентина в костеподобную ткань (оригинальное увеличение x100). G. Большее увеличение F. Метапластическая ткань не образует типичную для кости пластинчатую структуру (оригинальное увеличение x400). H. Фрагмент канала из D. Метапластическая костеподобная ткань концентрически заместила находящуюся рядом с ним часть дентина, оставив на месте уменьшенный слой оригинального дентина (оригинальное увеличение x25). I. Высокочеткое изображение подтверждает, что ткань, окружающая канал, является дентином (оригинальное увеличение x400). Внимание. Резорбтивный процесс, за которым следует замещение костеподобной тканью, начинается в пришеечной области и распространяется в апикальном направлении, прокладывая туннель в дентине по окружности к переходу между средней и апикальной третями зуба
Рисунок 4. Наружная цервикальная резорбция с замещением. А. Первый и второй моляры нижней челюсти 27-лет-ней женщины-пациентки. У пациентки были симптомы необратимого пульпита, ассоциированного с нижним правым вторым моляром; нижний правый первый моляр был бессимптомным. B. Срез конусно-лучевой компьютерной томографии, выполненный через второй моляр на уровне области, указанной стрелкой в А. Отметьте массивную резорбцию, включающую коронку и корень. C. Мезиальная часть коронки второго моляра после очистки. D. Срез, взятый в щечноязычной плоскости. Обзор показывает резорбцию и замещение с язычной стороны, соответствующую области, указанной стрелкой в C. (Окрашивание гематоксилин-эозином; увеличение x6) E. Фрагмент области, указанной стрелкой в C. Можно увидеть некоторые зоны резорбции с замещением метапластической тканью (оригинальное увеличение x100). F. Увеличение области, отмеченной правой нижней стрелкой в E. Метапластическая ткань тесно напоминает кость (увеличение x400)
Рисунок 4. Окончание. G. Высокочеткое изображение области, отмеченной правой верхней стрелкой в E. Отметьте лакуны в дентине, занятые многоядерными кластными клетками (увеличение x1000). H. Высокочеткое изображение метапластической костной ткани в области, указанной стрелкой в F. Костная трабекула подвергается резорбции типичным остеокластом (увеличение *1000). I. Высокочеткое изображение области, отмеченной левой нижней стрелкой в E. Можно увидеть лакуну Хаушипа с одонтокластами (увеличение x1000). J. Высокочеткое изображение области, отмеченной левой верхней стрелкой в E. Отметьте островки костной ткани с типичными остеоцитами, окруженные дентином (увеличение x1000). Внимание! В данном случае метапластическая ткань аналогична нормальной пластинчатой кости. Интересно, что костная ткань подвергалась ремоделированию, о чем свидетельствует наличие остеокластов. Остеокласты и одонтокласты можно наблюдать в одной и той же зоне, и они морфологически одинаковы
Поражение имеет склонность к рентгенопрозрачности тогда, когда дефект заполнен преимущественно фиброваскулярной, гранулирующей тканью. Однако в случаях некоторых костно-фиброзных включений (т.е. более длительно текущие поражения) рентгенопрозрачность может принимать более «облачный» вид. В передовых случаях с обширным восстановлением тканевой деструкции значительное отложение фибро-костной ткани придает дефекту пятнистую рентгенологическую картину (рис. 5).
Края повреждения могут изменяться от слабо к хорошо определяемым, в зависимости от глубины дефекта и пропорции и распределения остеоидных включений в поражении. Хотя поражения с иррегулярными краями встречаются чаще, некоторые дефекты НЦР могут иметь гладкие и/или хорошо определяемые края.
Несмотря на частую пришеечную локализацию, НЦР может начинаться апикальнее этой области, отражая расположение эпителиального повреждения пораженного зуба. В зубах с нормальным пародон-тальным прикреплением инвазивная природа процесса может приводить к тому, что повреждение распространяется несколько апикальнее и/или корональнее от пришеечной локализации, где оно началось.
Более того, деструкция ткани в месте начала может иногда быть минимальной или незаметной на традиционных рентгенограммах вследствие ее локализации на поверхности корня. В этих случаях поражение может возникнуть в том месте, где произошло значительное разрушение ткани, заметное рентгенологически. Оно может быть на некотором расстоянии от фактической точки своего начала. Эта особенность была выявлена только с приходом оценки НЦР с помощью КЛКТ.
Рентгенологические характеристики НЦР очень похожи на характеристики ВРК (обсуждается позже), и дифференциальная диагностика между ними, особенно при отсутствии клинических признаков, может быть затруднительна. Полезным является прослеживание очертаний стенок корневого канала по мере их приближения и прохождения через резорбтивный дефект на рентгенограмме. В случаях НЦР очертания стенки канала должны быть видимыми и интактными и должны сохранять свое направление по мере прохождения через дефект.
Это возникает благодаря тому, что резорбтивное повреждение лежит на наружной поверхности корня и не соединяется с корневым каналом; оно просто рентгенологически накладывается на дефект. В случаях НЦР должно быть возможно отслеживание очертаний корневого канала через резорбтивный дефект, поскольку дефект является расширением стенки корневого канала и продолжается вместе с ней. Несмотря на то что это является полезной диагностической особенностью, оно имеет некоторые недостатки.
Во-первых, очертания стенки корневого канала могут затемняться кальцифицированной тканью в резорбтивном дефекте (НЦР или ВРК). Во-вторых, когда НЦР приводит к обширной деструкции ткани, перфорация стенки корневого канала может обеспечивать связь между стенкой канала и наружным дефектом.
Параллакс-рентгенография всегда должна использоваться для получения дальнейшей информации о природе резорбтивного процесса. В дополнение к параллельной ПА-рентгенографии следует использовать другую рентгенографию со сдвигом (параллакс) в горизонтальную ангуляцию рентгеновской трубки по отношению к датчику изображения. В случаях НЦР расположение резорбтивного дефекта перемещается относительно корневого канала.
Если повреждение локализовано нёбно/язычно, дефект двигается в том же самом направлении, что и сдвиг рентгеновской трубки. Если поражение расположено щечно, оно двигается в противоположном направлении. Это часто называют правилом «тот же язычный, противоположный щечному» (англ. — «same lingual, opposite buccal», SLOB). Дефекты внутренней резорбции, наоборот, сохраняют их позицию относительно корневого канала, поскольку такие дефекты являются расширением системы корневого канала.
КЛКТ позволило давать 3D-оценку природе, позиции и протяженности резорбтивного дефекта, ликвидируя замешательство при диагностике и обеспечивая необходимую информацию о возможности восстановления и последующего контроля за зубом. КЛКТ в основном является полезной в том случае, если пациент не уверен, проникает ли полость НЦР через стенку корневого канала (и таким образом для определения необходимости лечения корневого канала). КЛКТ-сканирование ликвидирует необходимость исследующего лечения.
В своем клиническом исследовании Patel и соавт. сравнили возможности традиционных рентгенограмм и КЛКТ диагностировать и точно различать ВРК и НЦР и показало, что КЛКТ является значительно более точной (100%), чем ПА-рентгенограммы, при диагностике наличия и природы резорбции корня. Эти исследователи также пришли к выводу, что правильный план лечения должен включать дополнительную информацию, полученную с помощью КЛКТ.
в) Лечение. Основные цели лечения НЦР — извлечь ткани из резорбтивного дефекта, остановить резорбтивный процесс, восстановить дефект твердых тканей эстетичным пломбировочным материалом и выполнять профилактику и контроль рецидивов. Эндодонтическое лечение пораженного зуба необходимо тогда, когда резорбтивный процесс перфорировал стенку корневого канала. Хирургический доступ к месту резорбции обеспечивается путем поднятия слизисто-надкостничного лоскута, размеры которого должны обеспечивать визуализацию дефекта на всей его протяженности (см. рис. 5). Когда доступ обеспечен, полость резорбции освобождается от тканей.
Рисунок 5. Ранняя внутренняя резорбция корня. А. 54-летний пациент-мужчина с длительным анамнезом боли при жевании и на холодные раздражители. Недавно боль стала непрерывной и сильной. Первый моляр верхней челюсти с пломбой из амальгамы с медиальной стороны не отвечал на тесты чувствительности. Рентгенограмма показала периапикальное просветление у нёбного корня. После удаления реставрационных материалов была диагностирована трещина, проходящая через дно пульпарной камеры, и зуб был удален. B. Часть патологической ткани осталась прикрепленной к апексу нёбного корня при удалении. Продольный срез, проходящий через центр канала, показал витальную соединительную ткань в апикальной трети. (Окрашивание гематоксилин-эозином; увеличение x16). C. Фрагмент канала из B. Отметьте соединительную ткань с сосудами и относительно небольшим количеством воспалительных клеток, в дополнение к лакунам резорбции на стенках корневого канала (увеличение x1000). D. Высокочеткое изображение области стенки канала, отмеченной верхней стрелкой в C. Отметьте лакуну резорбции с одонтокластами (увеличение x1000). E и F. Постепенное увеличение области стенки канала, отмеченной нижней стрелкой в C. Отметьте лакуну Хаушипа, содержащую кластные клетки. Предентин присутствует в некоторых зонах стенки, но отсутствует в зонах активной резорбции (увеличение x400 и 1000)
Фиброваскулярная гранулирующая ткань легко удаляется ручным экскаватором. Однако дефекты, содержащие значительные количества фиброкостной ткани (особенно когда последняя соприкасается с подлежащим дентином), требуют отдельного удаления ткани ультразвуковыми инструментами. Может быть чрезвычайно трудно дифференцировать здоровый дентин от фиброкостных отложений, поэтому необходимо использование хирургического операционного микроскопа. Для подтверждения точного удаления нежелательной твердой резорбтивной ткани и для предупреждения излишнего удаления здоровых тканей зуба может потребоваться частое выполнение рентгенограмм во время операции.
Нельзя переоценить ценность предоперационного КЛКТ-сканирования в этих случаях. Сканирование позволяет точно интерпретировать полную протяженность дефекта во всех плоскостях. Правильные измерения могут быть выполнены с изображений сканирования и связаны с клиническими опорными точками, что значительно сокращает необходимость в субъективном удалении ткани.
После удаления резорбтивной ткани полость может быть обработана 90% раствором трихлоруксусной кислоты. Это вызывает коагуляционный некроз резорбтивной ткани без разрушения ткани пародонта. Кислота также проникает и действует на небольшие каналы резорбции, которые недоступны для механической инструментальной обработки. Когда дефект опустошен и обработан трихлоруксусной кислотой, подрытый дентин или эмаль полости удаляется бором на высокоскоростном наконечнике, и полость восстанавливается эстетически приемлемым реставрационным материалом, таким как композитный материал или СИЦ.
Биодентин может оказаться особенно подходящим материалом для реставрации этих дефектов, поскольку он может сочетать приемлемую эстетику со способностью поддерживать прикрепление пародонтальной связки.
Когда полость восстановлена, слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и фиксируется. Если возникла перфорация стенки корневого канала, должно быть проведено лечение корневого канала. Доступ к системе корневых каналов должен осуществляться под раббердамом до оценки резорбтивного дефекта. Корневой канал в области дефекта должен быть обработан как нормальный, с использованием соляного раствора в качестве ирриганта.
После этого конический гуттаперчевый штифт должен быть помещен в канал для сохранения его проходимости в процессе экскавации и реставрации резорбтивного дефекта и для обеспечения барьера, против которого будет уплотняться финальная реставрация. Раббердам удаляется, после чего может быть выполнено хирургическое лечение резорбтивного дефекта без всякого риска проникновения в систему корневых каналов резорбтивных остатков.
После репозиционирования слизисто-надкостничного лоскута лечение корневого канала может быть завершено как обычно, без угрозы выведения инфицированной ткани, ирригантов или медикаментов в ткани пародонта.
Heithersay выступал в защиту нехирургического подхода к лечению НЦР. При этой технике 90% водный раствор трихлоруксусной кислоты применяется к резорбтивным тканям дефекта до возникновения коагуляционного некроза. Некротизированная ткань после этого удаляется, и дефект восстанавливается СИЦ.
Лечение НЦР зависит от силы, протяженности и локализации резорбтивного дефекта и от возможности восстановления зуба. Heithersay развил 4-стадийную систему классификации НЦР, основанную на глубине проникновения резорбции в щечно-язычное и апикокорональное направления. Он изучил прогноз лечения в 101 случае НЦР у 94 пациентов с использованием нехирургического протокола, описанного ранее, и соотнес долю успеха при лечении с классификацией поражения.
По его данным, успешность процедуры составила 100% для повреждений I и II классов, 77,8% для поражений III класса и 12,5% для поражений IV класса. Это подчеркивает, что в более сложных случаях результат будет менее благоприятным. Основным ограничением классификации Heithersay является то, что целесообразна она только в том случае, если поражение НЦР ограничено проксимальной стороной зуба, поскольку поражения оцениваются на 2D-рентгенограммах. Если поражение НЦР локализуется в губной и/или пораженной (проксимальной) стороне зуба и/или простирается в нее, то истинная природа поражения не может быть точно оценена по рентгенограмме.
